Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03-CSSK

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

TỜ KHAI

NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ

CHỈNH HÌNH ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

(kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)

1. Họ và tên..................................................................................................................................................................................................................

2. Năm sinh:................................................................................................................................................................................................................

3. Đang hưởng trợ cấp:...............................................................................................................................................................................

4. Nơi quản lý trợ cấp:..................................................................................................................................................................................

5. Số hồ sơ:...................................................................................................................................................................................................................

6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có)............................... % (bằng chữ............................... )

Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:

Ghi chú:

- Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận đối với người đang thường trú trên địa bàn;

- Cơ sở nuôi dưỡng thương bệnh binh và n