Mẫu TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN ĐẶC SAN (Mẫu số 08 - Thông tư 48/2016/TT-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Mẫu số 08

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN ĐẶC SAN

1. Tên cơ quan tổ chức đề nghị cấp phép:

- Địa chỉ: .................................................................................................................................

- Điện thoại: ……………………………………………………Fax:.....................................................

- Quyết định/Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Các giấy tờ khác ……………………….. Cấp ngày: …………………………………………..

- Địa chỉ thư điện tử: ................................................................................................................

2. Người chịu trách nhiệm xuất bản đặc san: .........................................................................

- Họ và tên: ………………………………. Sinh ngày: ……………………. Quốc tịch:........................

- Chức danh:............................................................................................................................

- Số CMND (hoặc Hộ chiếu) số: ………………………………………Nơi cấp:..................................

- Địa chỉ liên lạc:.......................................................................................................................

- Trình độ chuyên môn:.............................................................................................................

3. Tên gọi của đặc san: ..........................................................................................................

4. Mục đích xuất bản: .............................................................................................................

5. Nội dung thông tin: ............................................................................................................

6. Đối tượng phục vụ: ............................................................................................................

7. Thể thức xuất bản:

- Ngôn ngữ thể hiện: ................................................................................................................

- Khuôn khổ: ...........................................................................................................................

- Số trang: ..............................................................................................................................

- Số lượng: .............................................................................................................................

- Thời gian xuất bản: ................................................................................................................

8. Phạm vi phát hành: ............................................................................................................

9. Nơi in: ................................................................................................................................

10. Địa điểm xuất bản đặc san:................................................................................................

Cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san cam kết những điều trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.