Mẫu THÔNG TIN VỀ NHÀ ĐẦU TƯ VÀ CÁC ĐỐI TÁC CÙNG THỰC HIỆN (Mẫu số 04 - Quyết định 02/2025/QĐ-UBND của Đà Nẵng)
Mẫu số 04
THÔNG TIN VỀ NHÀ ĐẦU TƯ VÀ CÁC ĐỐI TÁC CÙNG THỰC HIỆN
(Địa điểm) , ngày ___ tháng __ năm __
I. Thông tin về nhà đầu tư/thành viên liên danh(1)
1. Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh:
2. Quốc gia nơi đăng ký hoạt động của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
3. Năm thành lập:
4. Địa chỉ hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh tại quốc gia đăng ký:
5. Thông tin về đại diện hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
- Tên:
- Địa chỉ:
- Số điện thoại/fax:
- Địa chỉ e-mail:
6. Sơ đồ tổ chức của nhà đầu tư.
II. Thông tin về các đối tác cùng thực hiện
1. Thông tin đối tác
| TT | Tên đối tác(2) | Quốc gia nơi đăng ký hoạt động | Vai trò tham gia(3) | Giá trị và khối lượng công việc tham gia(4) | Người đại diện theo pháp luật | Hợp đồng hoặc văn bản thỏa thuận với đối tác(5) |
| 1 | Công ty 1 | [Tổ chức cung cấp tài chính] | ||||
| 2 | Công ty 2 | [Nhà thầu xây lắp] | ||||
| 3 | Công ty 3 | [Nhà thầu vận hành/ Quản lý] | ||||
| … |
2 Thông tin về dự án/gói thầu/hợp đồng đối tác đang thực hiện
[Đối tác liệt kê dự án/gói thầu/hợp đồng đang thực hiện theo yêu cầu của HSMQT:
a) Dự án/gói thầu/hợp đồng số 01: __ [ghi tên dự án]
| Tên đối tác cùng thực hiện dự án | |
| 1 | Số hợp đồng: Ngày ký: |
| 2 | Tên dự án/gói thầu/hợp đồng: |
| 3 | Lĩnh vực đầu tư của dự án/gói thầu/hợp đồng: |
| 4 | Tham gia dự án với vai trò: □ Nhà thầu xây lắp □ Thành viên liên danh □ Nhà thầu vận hành □ Nhà thầu trực tiếp cung cấp hàng hóa, dịch vụ |
| 5 | Tên cơ quan có thẩm quyền/đại diện cơ quan có thẩm quyền (đối với dự án); chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu/hợp đồng) Địa chỉ: Tên người liên lạc: Điện thoại: Fax: Email: |
| 6 | Thông tin chi tiết Mô tả ngắn gọn về phạm vi; nội dung, giá trị công việc, yêu cầu thực hiện công việc, yêu cầu khác (nếu có) của dự án/gói thầu/hợp đồng đang thực hiện |
- Mô tả ngắn gọn về phần công việc đã thực hiện: - Giá trị của (các) phần công việc đã thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương … VNĐ | |
- Mô tả ngắn gọn về phần công việc còn phải thực hiện: - Giá trị của (các) phần công việc còn phải thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương ... VNĐ - Yêu cầu thực hiện công việc: - Yêu cầu khác (nếu có): | |
| Lịch sử tranh chấp, kiện tụng: | |
b) Dự án/gói thầu/hợp đồng số 02: __ [ghi tên dự án/gói thầu/hợp đồng]
Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư
[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]
Ghi chú:
(1) Trường hợp nhà đầu tư liên danh thì từng thành viên liên danh phải kê khai theo Mẫu này. Nhà đầu tư/thành viên liên danh cần nộp kèm theo bản chụp một trong các tài liệu sau đây: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc quyết định thành lập hoặc tài liệu có giá trị tương đương do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với nhà đầu tư trong nước; đối với nhà đầu tư nước ngoài, có tài liệu chứng minh đăng ký thành lập, hoạt động theo pháp luật nước ngoài.
(2) Nhà đầu tư ghi cụ thể tên của các đối tác tham gia thực hiện dự án. Trường hợp khi tham dự quan tâm chưa xác định được cụ thể danh tính của các đối tác thì không phải kê khai vào cột này mà chỉ kê khai vào cột “vai trò tham gia”. Sau đó nếu trúng thầu thì khi huy động các đối tác thực hiện công việc đã kê khai thì phải thông báo cho bên mời thầu.
(3) Nhà đầu tư ghi cụ thể vai trò tham gia của từng đối tác.
(4) Trường hợp sử dụng kinh nghiệm của đối tác để chứng minh kinh nghiệm của mình, nhà đầu tư phải đề xuất giá trị và khối lượng công việc mà đối tác tham gia trong dự án. Sau đó, nếu trúng thầu thì giá trị và khối lượng công việc mà đối tác tham gia trong dự án phải được nêu trong hợp đồng.
(5) Nhà đầu tư ghi cụ thể số hợp đồng hoặc văn bản thỏa thuận, kèm theo bản chụp được chứng thực các tài liệu đó. Hợp đồng hoặc văn bản thỏa thuận với đối tác phải. được ký với đại diện hợp pháp của các bên. Đại diện hợp pháp của các bên là người đại diện theo pháp luật của các bên hoặc người được người đại diện hợp pháp của các bên ủy quyền.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.