Mẫu số 5 - Văn bản hợp nhất 716/VBHN-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

Mẫu số 5: Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2016/TTLT-BLĐTBXH-BCA-BNG

ngày 29/6/2016 hướng dẫn thực hiện một số Điều của Thỏa thuận giữa Chính phủ nước Cộng

hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và Chính phủ Ô-xtơ-rây-li-a về Chương trình Lao động kết

hợp kỳ nghỉ.

Mẫu số 6: Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2016/TTLT-BLĐTBXH-BCA-BNG ngày 29/6/2016 hướng dẫn thực hiện một số Điều của Thỏa thuận giữa Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và Chính phủ Ô-xtơ-rây-li-a về Chương trình Lao động kết hợp kỳ nghỉ.

Làm tại …… ngày …… tháng …… năm ……

Done at ………… date ……… (Day, Month, Year)

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÀM VIỆC KẾT HỢP KỲ NGHỈ Application for reissuance of a work and holiday permit

1. Họ và tên (chữ in hoa): .......................... 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

Full name (in capital letters): .................... Sex: Male □ Female□

3. Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................

Date of birth (Day, Month, Year): .........................................................................

4. Quốc tịch: ...........................................................................................................

Nationality: .............................................................................................................

5. Hộ chiếu: ............................... Ngày cấp: ............................................................

Passport number: ................. Date of issue ............................................................

Cơ quan cấp: ................ Thời hạn hộ chiếu: ............................................................

Issued by: ........................... Date of expiry: ............................................................

6. Địa chỉ liên lạc: ..................................................................................................

Contact address: ....................................................................................................

7. Điện thoại: ....... Di động: .......... Thư điện tử: …………. ...................................

Tel: .............. Mobile phone: ................................. Email .......................................

8. Đã được cấp giấy phép làm việc kết hợp kỳ nghỉ số: ........................................

Work and holiday permit issued No.: ......................................................................

9. Đề nghị được cấp lại giấy phép làm việc kết hợp kỳ nghỉ.

Apply for reissuance of a work and holiday permit.

10. Lý do: ...............................................................................................................

The reasons for applying for reissuance: ..............................................................

11. Nơi đăng ký nhận giấy phép làm việc kết hợp kỳ nghỉ được cấp lại: ..............

Address to deliver the work and holiday permit: ...................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung nêu trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.

Người đề nghị

Applicant

(Signature)