Mẫu số 4 - Quyết định 3947/2004/QĐ-BYT của Bộ Y tế
Ban hành kèm theo Quyết định số 3947/2004/QĐ-BYT ngày 08 tháng 11 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế
MẪU 4
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3947/2004/QĐ-BYT ngày 08 tháng 11 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ SINH PHẨM CHẨN ĐOÁN
Kính gửi: BỘ Y TẾ - CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG VÀ PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS
138A Giảng Võ - Hà Nội
1. Tên thương mại:Tên chung:
2. Tên cơ sở sản xuất:
- Giám đốc cơ sở sản xuất:
- Địa chỉ:
- Điện thoại:Fax:
3. Giá:
- Giá CIF:
- Giá FOB:
- Giá bán tại Việt Nam:
4. Dạng sinh phẩm:
5. Đơn vị tính:
6. Công dụng:
7. Chỉ định, liều dùng:
8. Cách dùng:
9. Tính ổn định và điều kiện bảo quản:
10. Hạn dùng:
11. Kiểu đóng gói:
Giám đốc cơ sở sản xuất (ký tên và đóng dấu) | Hà Nội, ngày tháng năm 200 Giám đốc cơ sở đăng ký (ký tên và đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điều 2 Quyết định 3947/2004/QĐ-BYT
Điều 2. Ban hành mẫu 3, mẫu 4, mẫu 9 sửa đổi để thay thế mẫu 3, mẫu 4, mẫu 9 trong Qui chế đăng ký vắc xin, sinh phẩm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 4012/2003/QĐ-BYT ngày 30/7/2003 (theo phụ lục đính kèm)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 11 mẫu Y tế dự phòng hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.