Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 1346/VBHN-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CƠ SỞ GIÁO DỤC

...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC
ĐỘ KHUYẾT TẬT

(Phục vụ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật)

1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

Họ và tên:... Giới tính... Dân tộc ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Lớp... Cơ sở giáo dục ...

Nơi ở hiện nay: ...

Số điện thoại liên lạc (của phụ huynh) ...

2. Thông tin về biểu hiện khó khăn

+ Về vận động: ...

+ Về nghe, nói: ...

+ Về nhìn: ...

+ Về hành vi, cảm xúc, tình cảm hoặc trí tuệ: ...

+ Một số biểu hiện khác lạ: ...

3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp và học tập

4. Đề xuất

...
...
...

Giáo viên cung cấp thông tin
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở giáo dục
(Ký tên đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI MẪU SỐ 04 PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

1. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật: ghi theo thông tin trong học bạ của học sinh

2. Thông tin về biểu hiện khó khăn: Ghi các biểu hiện khó khăn của học sinh (nếu có) về vận động, nghe, nói, nhìn, hành vi, cảm xúc, tình cảm, trí tuệ hoặc một số biểu hiện khác lạ.

3. Thông tin về mức độ khó khăn trong giao tiếp và học tập (Đánh dấu x vào cột phù hợp với biểu hiện của học sinh)

a) Hoạt động 1 (Giao tiếp xã hội, tham gia các hoạt động hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi)

- Thực hiện được: Học sinh luôn tuân thủ nội quy lớp học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh chỉ thực hiện được nội quy lớp học; giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi khi có sự trợ giúp của người khác; thường xuyên vi phạm nội quy; không muốn giao tiếp hoặc có giao tiếp với mọi người nhưng không phù hợp.

- Không thực hiện được: Học sinh không tuân thủ nội quy lớp học, không giao tiếp với thầy, cô, bạn bè phù hợp với độ tuổi ngay cả khi có sự trợ giúp của người khác.

b) Hoạt động 2 (Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác)

- Thực hiện được: Các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác của học sinh đạt chuẩn chương trình đúng độ tuổi.

- Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Học sinh có kết quả học tập ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác thấp hơn chuẩn so với độ tuổi. Giáo viên đã phải điều chỉnh nội dung, phương pháp và hình thức tổ chức dạy học cho học sinh.

- Không thực hiện được: Học sinh không thực hiện được ít nhất một trong các kỹ năng đọc, viết, tính toán, kỹ năng học tập khác mặc dù giáo viên đã điều chỉnh hoạt động dạy học.

Mẫu số 05⁸

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ...
HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH
MĐKT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BIÊN BẢN

HỌP KẾT LUẬN DẠNG KHUYẾT TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểm

Hôm nay, vào hồi ...giờ...ngày ...tháng...năm... tại...

II. Thành phần Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

1. Ông (bà)...Chủ tịch Hội đồng, chủ trì;

2. Ông (bà)... Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội, thư ký;

3. Ông (bà)...Trạm trưởng trạm y tế cấp xã, thành viên;

4. Ông (bà)...Chủ tịch (hoặc phó) Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam Việt Nam, thành viên;

5. Ông (bà)...Chủ tịch (hoặc phó) Hội Liên hiệp phụ nữ Việt Nam, thành viên;

6. Ông (bà)...Bí thư (hoặc phó) Đoàn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh, thành viên;

7. Ông (bà)...Chủ tịch (hoặc phó) Hội Cựu chiến binh, thành viên;

8. Ông (bà)...Đại diện tổ chức của người khuyết tật, thành viên.

III. Nội dung.

1. Xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật cho Ông (bà)...

Giới tính:...Ngày, tháng, năm sinh:...

Nơi ở hiện nay:

...

2. Hội đồng quan sát, phỏng vấn người được xác định mức độ khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.
3. Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội báo cáo kết quả thu thập thông tin Phiếu xác định mức độ khuyết tật.
4. Ý kiến của các thành viên dự họp (Ghi chi tiết):

5. Kết quả biểu quyết

6. Kết luận

Hội đồng thống nhất kết luận như sau:

☐ Dạng khuyết tật (ghi rõ): ...
☐ Mức độ khuyết tật (ghi rõ):...
☐ Không khuyết tật: ...
☐ Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật: ...
Cuộc họp kết thúc hồi ...giờ...ngày ...tháng...năm...
Biên bản này được lập thành 03 bản, 01 bản bổ sung hồ sơ xác định khuyết tật,
01 bản gửi Chủ tịch UBND xã, 01 bản lưu.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁC THÀNH VIÊN THAM DỰ
(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 06⁹

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

MẪU GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

¹CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

²GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

³Số hiệu:...

⁴Họ và tên: ...

⁵Ngày, tháng, năm sinh: ...

⁶Giới tính:...

⁸Nơi ở hiện nay:...

⁹Dạng khuyết tật:...

¹⁰Mức độ khuyết tật: ...

¹¹Ngày...tháng ...năm...

¹²Chủ tịch UBND...

(Ký tên, đóng dấu)

NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ Ý

1. Giấy xác nhận khuyết tật là căn cứ để thực hiện các chế độ, chính sách đối với người khuyết tật.

2. Người được cấp giấy có trách nhiệm bảo quản cẩn thận, không cho người khác mượn.

3. Trường hợp Giấy xác nhận khuyết tật bị hư hỏng, thất lạc thì người khuyết tật có trách nhiệm liên hệ với cơ quan chức năng để được cấp lại theo quy định.

Chú thích:

A. Mặt trước:

¹Quốc hiệu:

⁹ Nội dung “Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú” được bãi bỏ theo quy định tại khoản 5 Điều 2 của Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 8 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư liên tịch có quy định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu giấy, sổ tạm trú giấy hoặc giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 10 năm 2023.

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam: chữ in hoa, chữ đứng, đậm, màu đen

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc: chữ in thường, chữ đứng, đậm, màu đen

²Giấy xác nhận khuyết tật: Chữ in hoa, chữ đứng, đậm, màu đỏ.

³Số hiệu: Ghi mã số đơn vị hành chính cấp xã theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 7/8/2004 về việc ban hành bảng danh mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam và sáu chữ số ghi thứ tự người khuyết tật. Ví dụ: Người khuyết tật thứ 3 tại xã Đại Lai, Huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh có số hiệu là: 09469.000003; Người khuyết tật thứ 108 tại Phường Hàng Bông, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội có số hiệu: 00076.000108. Ghi số, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.

⁴Họ và tên: Chữ in hoa, chữ đứng, đậm, màu đen.

⁵Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh, chữ thường.

⁶Giới tính: Ghi “Nam” hoặc “Nữ”, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.

⁸Nơi ở hiện nay: Chữ in thường, chữ đứng, màu đen

⁹Dạng khuyết tật: Ghi đúng các dạng khuyết tật theo quy định tại Điều 3 Luật người khuyết tật, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.

¹⁰Mức độ khuyết tật: Ghi đúng mức độ khuyết tật theo quy định tại Điều 3 Luật người khuyết tật, chữ in thường, chữ đứng, màu đen.

¹¹Ngày tháng năm: Chữ in thường, chữ đứng, màu đen.

¹²Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký tên, đóng dấu: ghi chữ in thường, chữ đứng, đậm, màu đen

B. Mặt sau:

- Trên cùng in dòng chữ “Những điều cần chú ý” màu đen, chữ in hoa, chữ đứng, đậm

- Tiếp dưới in các dòng chữ in thường, chữ nghiêng màu đen.