Mẫu số 02 - Quyết định 21/2011/QĐ-UBND của Gia Lai
Mẫu 02
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------
.............., ngày..... tháng..... năm......
Kính gửi: ................................................................................................
1. Người yêu cầu cung cấp dữ liệu: .....................................................................
..........................................................................................................................
2. Quốc tịch/nơi đang làm việc, học tập: ...............................................................
..........................................................................................................................
2. Địa chỉ: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
3. Số điện thoại.........................., fax.........................., E-mail: ............................
4. Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Mục đích sử dụng dữ liệu:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện...... ):
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
7. Cam kết sử dụng dữ liệu:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC (Ký xác nhận, đóng dấu) | NGƯỜI YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.