Mẫu kết quả đo tốc độ truy nhập Internet (Mẫu số 01 - Thông tư 51/2026/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày …….. tháng …….. năm ……

KẾT QUẢ ĐO TỐC ĐỘ TRUY NHẬP INTERNET
(Dùng cho dịch vụ viễn thông công ích)

Căn cứ Thông tư số ………/2026/TT-BKHCN ngày … tháng … năm 2026 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn việc thực hiện yêu cầu về phổ cập dịch vụ viễn thông và đo tốc độ mạng Internet dịch vụ viễn thông công ích.

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ……, tại: Hộ gia đình ông (bà) có địa chỉ là …………………………………
(Địa chỉ cụ thể: thôn/xóm/bản …………………, xã/phường …………………, tỉnh/thành phố …………………)

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện …. (tên doanh nghiệp) …. chi nhánh ….

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Đơn vị công tác:

- Số điện thoại: ……………………………………………………………...

2. Đại diện thôn …(tên thôn)...:

- Trưởng thôn/Hộ dân:

- CCCD số:.………………………………., cấp ngày ……/………/……, tại

- Số điện thoại: ……………………………………………………………...

3. Đại diện Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền theo phân công của Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Đơn vị công tác:

- Số điện thoại: ……………………………………………………………...

Các bên thống nhất kết quả đo như sau:

Doanh nghiệp cung cấp dịch vụ:

Thông tin thiết bị đo: Tên model của máy điện thoại và phiên bản hệ điều hành (Android/iOS) sử dụng ứng dụng i-Speed để đo kiểm/ Tên chủng loại máy tính        website để đo kiểm.

Chúng tôi xác nhận kết quả đo trên là trung thực, khách quan, phản ánh đúng trải nghiệm thực tế tại thời điểm đo./.

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CÓ THẨM QUYỀN

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)