Mẫu GIẤY CHỨNG NHẬN THU HỒI ĐĂNG KÝ, BIỂN SỐ XE (Mẫu số 09A/58 - Thông tư 15/2022/TT-BCA của Bộ Công an)

Mẫu số 09A/58

Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2022/TT-BCA ngày 06/4/2022 của Bộ trưởng Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN THU HỒI ĐĂNG KÝ, BIỂN SỐ XE

A. PHẦN THÔNG TIN CỦA CHỦ XE

XE (Vehicle): ..............................BIỂN SỐ (Number Plate): .......................................

1- Chủ xe (Owner’s full name):....................................................................................

2- Địa chỉ (Address): ...................................................................................................

3- Số điện thoại chủ xe: ...............................; thư điện tử: .........................................

4- Số điện thoại người làm thủ tục: .........................; thư điện tử: ..............................

5- Có chiếc xe với đặc điểm sau (Characteristics of the vehicle):

Nhãn hiệu (Brand): ............................ Số loại (Model code): ......................................

Số máy (Engine No): ........................ Số khung (Chassis No): ...................................

6- Lý do thu hồi (Reason).............................................................................................

 + Xe hết niên hạn sử dụng                    □

 + Xe hỏng không sử dụng được            □

7- Địa chỉ (Address)……….………………………………………..………………………..

8- Kèm theo giấy này có (attached documents)

Biển số   □        Giấy chứng nhận đăng ký xe   □

B. PHẦN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THU HỒI

Đã thu hồi giấy chứng nhận đăng ký, biển số xe ......................... của chủ xe:.....................

Hồ sơ gốc của xe trên đang lưu trữ tại cơ quan đăng ký.................................................