Mẫu ĐƠN THUỐC ÁP DỤNG CHO KÊ ĐƠN THUỐC THÚ Y (Mẫu số 1 - Thông tư 12/2020/TT-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
MẪU 1
ĐƠN THUỐC ÁP DỤNG CHO KÊ ĐƠN THUỐC THÚ Y
ĐỂ ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO ĐỘNG VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2020/TT-BNNPTNT ngày 09 tháng 11 năm 2020
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Tên, địa chỉ, điện thoại của cơ sở khám, chữa bệnh (nếu có): Họ và tên người kê đơn: Mã số chứng chỉ hành nghề của người kê đơn: Địa chỉ của người kê đơn: Điện thoại của người kê đơn: ĐƠN THUỐC Họ tên chủ cơ sở chăn nuôi/NTTS: ………………….................................... Tên trang trại/cơ sở chăn nuôi/NTTS (nếu có):……...................................... Địa chỉ (1): …………………………………………….................................. Điện thoại:………………FAX: (nếu có) …………........................................ Loài động vật (2):……….Số lượng động vật (con):………............................ Lứa tuổi (3):……………Giống (nếu cần):………………….......................... Chẩn đoán:……………………………………………………........................ …………………………………………………………………........................ …………………………………………………………………........................ Thuốc điều trị (4): ……………………………………………………………. ………………………………………………………………........................... ………………………………………………………………........................... Thời gian ngừng sử dụng thuốc: …………………………….......................... …………………………………………………………………........................ Lời dặn (5): …………………………………………………………........................ …………………………………………………………………………........................ | HƯỚNG DẪN CÁCH GHI CÁC MỤC TRONG ĐƠN THUỐC Đơn thuốc thú y được thể hiện trên giấy trắng, chữ viết rõ ràng; trường hợp kê đơn có ứng dụng công nghệ thông tin sử dụng phông chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen. 1. Địa chỉ: Ghi tên địa chỉ của trang trại, nơi nuôi động vật: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. 2. Loài động vật: Ghi tên loài động vật. 3. Lứa tuổi: Ghi giai đoạn, độ tuổi hoặc trọng lượng động vật hoặc ghi giai đoạn nuôi giống, thương phẩm đối với động vật thủy sản. 4. Thuốc điều trị: ghi đủ thông tin theo quy định tại Điều 18 Thông tư này. 5. Lời dặn: - Chế độ dinh dưỡng cho động vật. | |
Ngày …… tháng…… năm 20…… | ||
| Ngày hẹn khám lại: | ||
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.