Mẫu đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung Quyết định giao khu vực biển (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 09/VBHN-BTNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG QUYẾT ĐỊNH GIAO KHU VỰC BIỂN
Kính gửi:... (Thủ tướng Chính phủ/Bộ Nông nghiệp và Môi trường116/
Ủy ban nhân dân cấp tỉnh/Ủy ban nhân dân cấp huyện...)
Tên tổ chức, cá nhân …..…………………………………………………..
Trụ sở/địa chỉ tại: ………………………………………………………….
Điện thoại:………………………………………… Fax: …………………
Quyết định thành lập số...., ngày.... tháng... năm.... hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, mã doanh nghiệp số…. cấp ngày…. thay đổi lần....(nếu thay đổi) ngày…. hoặc Đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm…. (trường hợp đối với tổ chức).
Ngày, tháng, năm sinh ... số chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước hoặc số định danh cá nhân...cấp ngày...tháng...năm...do....cấp (nếu là cá nhân).
Đề nghị được sửa đổi, bổ sung Quyết định giao khu vực biển số ….., ngày…. Tháng…. năm .... của: Thủ tướng Chính phủ/Bộ Nông nghiệp và Môi trường117/Ủy ban nhân dân tỉnh/Ủy ban nhân dân cấp huyện... về việc giao khu vực biển tại khu vực... thuộc xã...., huyện...., tỉnh …..
Lý do đề nghị sửa đổi, bổ sung Quyết định giao khu vực biển: ………......
Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ……………………………………….
……………………………………………………………………………..
(Tên tổ chức, cá nhân)…… cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về sử dụng khu vực biển và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
….., ngày….tháng….năm….
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LÀM ĐƠN
(Ký tên; đóng dấu hoặc điểm chỉ)
Mẫu số 05118
BẢN ĐỒ KHU VỰC BIỂN Để thực hiện (mục đích/loại hoạt động khai thác, sử dụng biển)….
| Điểm | Hệ tọa độ VN-2000 Kinh tuyến trục... múi chiếu... | |
| Tọa độ vuông góc | ||
| X(m) | Y(m) | |
| 1 | ||
| 2 | ||
| … | ||
| n | ||
Ghi chú: Bản
đồ khu vực
biển phải thể
hiện các thông
tin sau:
- Ranh giới,
diện tích, độ
sâu khu vực
biển sử dụng.
| - Độ | cao |
| công | trình, |
| Diện tích khu vực biển sử dụng (ha/m2) | |
| Độ sâu khu vực biển sử dụng (m) | |
| Độ cao khu vực biển sử dụng (m) (nếu có) |
thiết bị sử
dụng so với
| mặt nước | ||
| biển.....(m). | ||
| - Vị trí khu | ||
| - Tỷ lệ... được trích lục từ tờ Bản đồ địa hình (tên bản đồ - nếu có) Phiên hiệu... Tỷ lệ... Hệ | ||
| vực biển cách | ||
| tọa độ... Kinh tuyến trục... múi chiếu... Hệ độ cao....được ... xuất bản năm... hoặc tờ Hải | ||
| bờ (đất liền | ||
| đồ (trong trường hợp chưa có bản đồ địa hình đáy biển ở tỷ lệ thích hợp) Phiên hiệu... Tỷ | ||
| hoặc đảo)…. km. | ||
| lệ ....tại vĩ tuyến... Phép chiếu... Hệ quy chiếu... Độ sâu theo.... được... xuất bản năm... ) |
- Tại khu vực biển ….., cấp xã ..…, cấp huyện ….., cấp
- Độ cao, độ sâu đề nghị sử dụng tính theo Hệ độ cao...
tỉnh … ☐
| Chú giải: | Khu vực biển sử dụng |
- Các tọa độ vuông góc, diện tích được ghi đến độ chính
Đường mép nước biển thấp nhất trung bình trong nhiều năm
xác sau dấu phẩy 2 chữ số.
| Đường 3 hải lý (nếu có) | Đường 6 hải lý (nếu có) |
118 Mẫu này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 3 của Nghị định số 65/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 3 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 40/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên, môi trường biển và hải đảo và Nghị định số 11/2021/NĐ-CP ngày 10 tháng 02 năm 2021 của Chính phủ quy định việc giao các khu vực biển nhất định cho tổ chức, cá nhân khai thác, sử dụng tài nguyên biển, có hiệu lực kể từ ngày 02 tháng 5 năm 2025.
| ĐƠN VỊ TƯ VẤN LẬP BẢN ĐỒ (nếu có) | TỔ CHỨC, CÁ NHÂN |
| (Ký tên, đóng dấu) | (Ký tên, đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.