Mẫu đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất (Mẫu số 04a - Quyết định 75/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Sơn La)

Mẫu số 04a. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân1...

1. Người đề nghị2:..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ..................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .........................

b) Diện tích đất (m2):.....................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất3:..............................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .............................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: .....................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: .......................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có4: ...................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của

pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

1 Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

2 Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

3 Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

4 Giấy tờ quy định tại mục thành phần hồ sơ tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai kèm theo Quyết định này.