Mẫu đơn đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 04/2026/VBHN-QĐ-UBND của UBND Tỉnh Thái Nguyên)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng .... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Cơ quan, người có thẩm quyền^[30]………………

1. Người đề nghị^[31]:

2. Địa chỉ/trụ sở chính:

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email.....):

4. Thông tin thửa đất/khu đất:

- Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...):

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại^[32]:……………………………

- Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………

- Hình thức sử dụng đất^[33]:…………………………………………………..

- Số, ngày tháng năm ban hành văn bản của cấp có thẩm quyền về thửa đất/khu đất:……………………………………………………………………….

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất:

- Diện tích (m²):……………………………………………………………...

- Mục đích sử dụng đất^[34]:…………………………………………

- Thời hạn sử dụng đất:………………………………………………………

- Chuyển từ hình thức…..sang hình thức......theo quy định của pháp luật về đất đai^[35]

6. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có)^[36]:…………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có):

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)^[37]:

Người làm đơn^[38]

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)