Mẫu đơn đề nghị cấp đổi hiện vật khen thưởng của cá nhân, hộ gia đình. (Mẫu số 2.2 - Quyết định 72/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Điện Biên)

Mẫu số 2.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²: ………………………………… …

Số định danh cá nhân………………………………..…………..…………..

Cấp đổi cho ³:………………………………..………….…………..…………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:………………..………………..…………

Địa chỉ hiện nay: ………….………………………………………….…………

Điện thoại liên hệ: ……………………….…………………………….………..

Đã được tặng thưởng⁵: …………………….…………………………….………

Theo Quyết định số⁶: ………….….. ngày ….... tháng ..….. năm ……………...

Của⁷:…………………………………………………….………… …………...

Số sổ vàng⁸:

Đơn vị trình khen⁹: …………………………………………….……….…….…

Lý do cấp đổi¹⁰ : …………….…………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi¹¹:………..………………………………………………….

1. ………………………………………………………......................................

2. …………………………….…………………………………………….……

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

4. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị, địa phương trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

10. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

11. Ghi kỷ niệm chương, Bằng khen, Bằng chứng nhận (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).