Mẫu dành cho thân nhân của người lao động (Mẫu số 03 - Nghị định 158/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03 (Dành cho thân nhân của người lao động)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

Đối với người được cử đi công tác, học tập, làm việc có thời hạn ở nước ngoài
đã chết sau khi về nước nhưng thân nhân chưa được hưởng trợ cấp tuất

---------------

Kính gửi: ………………………………….

Tên tôi là…………….………………….. Số căn cước công dân/…………………

Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………. là thân nhân (nêu rõ mối quan hệ thân nhân với người lao động):……………. của ông (bà)………………. Sinh ngày:………………………..

Được cử đi (hợp tác lao động, học tập, thực tập, làm chuyên gia):.......... tại (tên đơn vị, tổ chức và tên nước)...............................................................

Đơn vị cử đi:…………………………………………………………………

Cơ quan chủ quản (Bộ, ngành): .......................................................................

Thời hạn làm việc ghi trong Quyết định của đơn vị cử đi: từ ……..đến……..

Thời điểm về nước: ngày…………tháng……..năm……..

Lý do về nước:…………………………………………………………………..

Được chuyển trả về đơn vị:……………………………………………………..

Ông (bà)………………..đã từ trần ngày…………tháng………..năm……….

Từ khi về nước đến khi từ trần, ông (bà)……………………………….. chưa được giải quyết trợ cấp thôi việc, chế độ bảo hiểm xã hội.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây của tôi là đúng sự thật. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

Đề nghị …………………..lập hồ sơ và làm thủ tục giải quyết chế độ tử tuất đối với ông (bà)…………………………

Ghi chú:

- Mẫu này áp dụng đối với thân nhân của người lao động đã chết sau khi về nước nhưng thân nhân chưa được hưởng trợ cấp tuất;

- Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận mối quan hệ của người viết đơn với người lao động.