Mẫu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ******* (Mẫu số 1 - Quyết định 38/2007/QĐ-NHNN của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam)

MẪU SỐ 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
*******

….., ngày .... tháng …. năm…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP MÃ TỔ CHỨC PHÁT HÀNH THẺ

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam (Ban Thanh toán)

Căn cứ Giấy phép thành lập và hoạt động tổ chức tín dụng/ Giấy phép hoạt động ngân hàng số ….. ngày ….. tháng…..năm ….;
Căn cứ Quyết định .….. ngày … tháng … năm … của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước ban hành Quy chế cấp, sử dụng và quản lý mã tổ chức phát hành thẻ.

Đề nghị Ngân hàng Nhà nước Việt Nam xét cấp mã tổ chức phát hành thẻ (mã BIN) cho tổ chức phát hành thẻ:

1. Tên tổ chức phát hành thẻ:

2. Địa điểm đặt Trụ sở chính:

3. Thời gian dự kiến đưa mã BIN vào sử dụng:

4. Tóm tắt mục đích sử dụng mã BIN gắn với sản phẩm thẻ cụ thể:

Sau khi được cấp mã BIN, chúng tôi cam kết đưa mã BIN vào sử dụng trong thời hạn quy định, đúng mục đích sử dụng và chấp hành nghiêm chỉnh Quy chế cấp, sử dụng và quản lý mã tổ chức phát hành thẻ ngân hàng và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của hồ sơ gửi kèm đơn này.

Hồ sơ gửi kèm: