Mẫu bản khai đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. (Mẫu số 01/BMVNAH - Nghị định 83/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 01/BMVNAH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI

Đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……………………..; tên gọi khác:…………..…….…; ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………...…………..;

Số định danh cá nhân…………………………………………………………….;

Quê quán:…………………………………………………………………………:

Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)…………………………………..…………….gồm:

Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; hiện mẹ sống với ai...)

…………………………………………………………………………………

Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:

- Bản sao được chứng thực từ Bằng “Tổ quốc ghi công”.

- Bản sao được chứng thực từ Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

- Giấy tờ khác có liên quan (nếu có):

……………………………………………………………………………….

Tôi cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.