Bản án 287/2017/DSST — Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Trong Đơn khởi kiện đề ngày 29 tháng 02 năm 2016, các Đơn khởi kiện bổ sung, Đơn yêu cầu, các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải và tại phiên tòa, nguyên đơn- Bà N trình bày: Bà có tham gia hai hợp đồng bảo hiểm tại Công Ty Mnhư sau:

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288040434-6 cấp ngày 30 tháng 6 năm 2012, hiệu lực ngày 28/6/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng);

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288046530-5 cấp ngày 08 tháng 10 năm 2012, hiệu lực ngày 22/9/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công Ty Mtrợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi. Sau khi giao kết hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5, Bà N đã nằm điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A, Trung tâm Y tế huyện TH, Trung tâm Y tế huyện VH. Tuy nhiên, Công Ty Mđã không thực hiện đúng như thỏa thuận tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 về việc trợ cấp tiền mặt nằm viện cho bà Ngoan mặc dù bà đã nộp đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về việc nhập viện điều trị cho Công ty TNHH Manulife (Việt Nam). Bà N cũng đã gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội về vấn đề này. Theo bà Ngoan trình bày: sau khi nhận đơn của bà, Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội đã có công văn yêu cầu Công Ty Mphải giải quyết quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho bà, nhưng phía Công Ty Mvẫn không giải quyết nên bà gửi đơn khởi kiện Công Ty Mtại Tòa án nhân dân Quận 7. Tại phiên tòa, Bà N có các yêu cầu như sau:

1/ Yêu cầu Công Ty Mphải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.200.000đồng(Một triệu hai trăm nghìn đồng)/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5) x 165 ngày = 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng), cụ thể số ngày nằm viện chưa được thanh toán như sau:

1.1/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện TH, Công Ty Mchưa chi trả là 69 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị từ ngày 03/01/2014 đến ngày 15/01/2014: còn 02 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 21/01/2014 đến 01/02/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 13/3/2014 đến ngày 26/3/2014: còn 03;

- Đợt điều trị từ ngày 17/4/2014 đến ngày 28/4/2014: còn 03 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 04/6/2014 đến ngày 17/6/2014: còn 03 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 18/7/2014 đến ngày 31/7/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 13/8/2014 đến ngày 22/8/2014: còn 08 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 18/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 02 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 21/11/2014 đến ngày 03/12/2014: còn 11 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 19/12/2014 đến ngày 31/12/2014: còn 12 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 12/01/2015 đến ngày 23/01/2015 còn 11 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 03/02/2015 đến ngày 15/02/2015: còn 12 ngày.

1.2/ Số ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A, Công Ty Mchưa chi trả là là 55 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 18/02/2014 đến 11/3/2014: còn 15 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 11/4/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 11/7/2014: còn 14 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 24/02/2015 đến ngày 06/3/2015: còn 10 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2015 đến ngày 16/4/2015: Đối với đợt điều trị này thì tại Đơn khởi kiện đề ngày 29 tháng 02 năm 2016, các Đơn khởi kiện bổ sung, Đơn yêu cầu, các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải, Bà N yêu cầu Công Ty Mphải chi trả cho bà số tiền của 16 ngày nằm viện. Tuy nhiên, tại phiên tòa ngày 08/9/2017, bà Ngoan rút lại 01 ngày, bà xác định chỉ yêu cầu chi trả 15 ngày đối với đợt nằm viện này.

1.3/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện VH, Công Ty Mchưa chi trả là 41 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 09/3/2015 đến ngày 23/3/2015: còn 14 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 29/5/2015 đến ngày 11/6/2015: còn 13 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 15/6/2015 đến ngày 29/6/2015: còn 14 ngày.

2/ Yêu cầu Công Ty Mphải thanh toán cho Bà N hai khoản tiền lãi theo như Bảng kê lãi quá hạn đề ngày 18/7/2017 với mức lãi suất 1.125%/tháng, tổng cộng là 95.541.958đồng (Chín mươi lăm triệu năm trăm bốn mươi mốt nghìn chín trăm năm mươi tám đồng), bao gồm:

- Số tiền lãi do chậm thanh toán là 70.145.325đồng (Bảy mươi triệu một trăm bốn mươi lăm nghìn ba trăm hai mươi lăm đồng);

- Số tiền kép lãi dồn là 25.396.633đồng (Hai mươi lăm triệu ba trăm chín mươi sáu nghìn sáu trăm ba mươi ba đồng). Bà N đưa ra các căn cứ pháp lý để yêu cầu Công Ty Mphải thanh toán cho Bà N hai khoản tiền lãi nêu trên như sau:

- Về mức lãi suất 20%/ năm: Bà N căn cứ vào khoản 20.3 Điều 20 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5, và dựa vào mức lãi suất mà Công Ty Máp dụng đối với bà trong trường hợp bà Ngoan đóng chậm phí bảo hiểm;

- Về thời điểm bắt đầu tính lãi: Bà N trình bày là do thời gian đã lâu nên bà không nhớ chính xác ngày bà nộp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi trợ cấp nằm viện cho Công ty TNHH Manulife (Việt Nam), nên bà tự xác định thời điểm bắt đấu tính lãi là sau 15 ngày kể từ ngày bà ra viện của từng đợt điều trị. Bà N yêu cầu Công Ty Mphải thanh toán cho bà toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng) và số tiền lãi 95.541.958đồng (Chín mươi lăm triệu năm trăm bốn mươi mốt nghìn chín trăm năm mươi tám đồng) ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật. Bà N xác định bà chỉ khởi kiện về việc tranh chấp quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5, ngoài ra không có yêu cầu nào khác đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5. Trong các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải và tại phiên tòa, bị đơn-Công ty TNHH Manulife (Việt Nam), có ông Nguyễn Cao Đạt là đại diện theo ủy quyền trình bày: Công Ty Mxác nhận Bà N có tham gia mua hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 theo như lời trình bày của phía nguyên đơn-Bà N. Kể từ khi tham gia mua hợp đồng bảo hiểm của Công ty TNHH Manulife (Việt Nam), Bà N đã nhiều lần yêu cầu chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện và đã được Công Ty Mchi trả đầy đủ cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 với tổng số tiền là 135.966.000đồng (Một trăm ba mươi lăm triệu chín trăm sáu mươi sáu nghìn đồng). Công Ty Mxác nhận số ngày nằm viện bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo các đợt điều trị là 165 ngày như Bà N trình bày tại phiên tòa là đúng. Lý do Công Ty Mtừ chối yêu cầu của Bà N về việc yêu cầu Công Ty Mphải chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho bà đối với 165 ngày nêu trên như sau:

- Xét thấy không cần thiết về mặt y khoa, không cần thiết phải điều trị

nội trú theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo

hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 về các trường hợp loại trừ

thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần

thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số

288040434-6 và số 288046530-5 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết

hợp đồng;

- Ngoài ra, việc Bà N cứ sau mỗi đợt điều trị tại bệnh viện, bà Ngoan

nghỉ ở nhà vài ngày rồi lại tiếp tục nhập viện điều trị. Sự việc này diễn

ra liên tục nên Công Ty Mcho rằng đây là một hình thức tĩnh dưỡng,

điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định

tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6

và số 288046530-5.

Công Ty Mcho rằng việc từ chối chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện là hoàn toàn có cơ sở nên cũng không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của Bà N.

Công Ty Mxác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị nằm viện của Bà N như sau:

1/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH:

- Đợt điều trị từ ngày 03/01/2014 đến ngày 15/01/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 26/3/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 21/01/2014 đến 01/02/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 26/3/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 13/3/2014 đến ngày 26/3/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/4/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 17/4/2014 đến ngày 28/4/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 22/5/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 04/6/2014 đến ngày 17/6/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 15/8/2014 (lần đầu Bà N nộp vào ngày 30/6/2014 nhưng chưa đầy đủ);

- Đợt điều trị từ ngày 18/7/2014 đến ngày 31/7/2014 ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 13/8/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 13/8/2014 đến ngày 22/8/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/9/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 18/10/2014 đến ngày 30/10/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 13/11/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 21/11/2014 đến ngày 03/12/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 12/12/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 19/12/2014 đến ngày 31/12/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/01/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 12/01/2015 đến ngày 23/01/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 05/02/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 03/02/2015 đến ngày 15/02/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 10/3/2015; 1.2/ Các đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A:

- Đợt điều trị từ ngày 18/02/2014 đến 11/3/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 24/3/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 11/4/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 14/4/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 11/7/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 15/8/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 24/02/2015 đến ngày 06/3/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 10/3/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2015 đến ngày 16/4/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/5/2015. 1.3/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH:

- Đợt điều trị từ ngày 09/3/2015 đến ngày 23/3/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/5/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 29/5/2015 đến ngày 11/6/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 15/6/2015 đến ngày 29/6/2015 ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015. Công Ty Myêu cầu thành lập Hội đồng y khoa để trưng cầu giám định phương thức và thời gian điều trị đối với các bệnh thông thường mà bà Ngoan đã được điều trị Ý kiến của Viện kiểm sát Nhân dân Quận 7, Thành phốHồ Chí Minh: 1/ Việc tuân theo pháp luật trong thời gian chuẩn bị xét xử: Thẩm phán được phân công thụ lý giải quyết vụ án đã thực hiện đúng, đầy đủ quy định về thẩm quyền thụ lý quy định tại các điều từ Điều 26 đến Điều 40 BLTTDS; Việc xác định tư cách tham gia tố tụng đúng quy định tại Điều 68 BLTTDS; Việc xác minh, thu thập chứng cứ, giao nhận chứng cứ đúng quy định tại các điều từ 93 đến 97 BLTTDS; Trình tự thụ lý, việc giao nhận thông báo thụ lý cho Viện kiểm sát và cho đương sự đúng quy định tại Điều 195, 196 BLTTDS

Vụ án được giải quyết đúng thời hạn quy định tại Điều 203 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

2/ Việc tuân theo pháp luật của Hội đồng xét xử, Thư ký tại phiên tòa:

Hội đồng xét xử đã tuân theo đúng các quy định của BLTTDS về việc xét xử sơ thẩm vụ án.

3/ Việc tuân theo pháp luật tố tụng của người tham gia tố tụng dân sự trong quá trình giải quyết vụ án, kể từ khi thụ lý cho đến trước thời điểm Hội đồng xét xử nghị án:

Người tham gia tố tụng đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ tố tụng theo quy định của pháp luật.

4/ Về việc giải quyết vụ án:

Đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận yêu cầu của Bà N về việc Công Ty Mphải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.200.000đồng/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5) x 165 ngày = 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng).

Đối với yêu cầu của Bà N về việc yêu cầu Công Ty Mphải trả số tiền lãi là 95.541.958đồng (Chín mươi lăm triệu năm trăm bốn mươi mốt nghìn chín trăm năm mươi tám đồng), Viện Kiểm sát đề nghị Hội đồng xét xử nên chấp nhận một phần yêu cầu này vì Bà N tính chưa đúng theo thỏa thuận của các bên đã ký trong hợp đồng và ngày tính lãi cũng không đúng.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:

Nguyên đơn là Bà N có đơn khởi kiện yêu cầu bị đơn là Công Ty Mphải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị bệnh theo thỏa thuận được ký kết giữa Bà N và Công Ty Mtại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5. Xét, đây là vụ án tranh chấp quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo quy định tại khoản 3 Điều 26 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015; Bị đơn – Công Ty Mcó trụ sở tại: 75 đường Hoàng Văn Thái, phường Tân Phú, Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh nên thuộc thẩm quyền giải quyết của Toà án nhân dân Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh theo khoản 1 Điều 35 và khoản 1 Điều 39 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288040434-6 cấp ngày 30 tháng 6 năm 2012, hiệu lực ngày 28/6/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng);

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288046530-5 cấp ngày 08 tháng 10 năm 2012, hiệu lực ngày 22/9/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng). Xét cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 nêu trên đều được hai bên giao kết tự nguyện, không trái các quy định của pháp luật, vi phạm đạo đức xã hội nên có giá trị ràng buộc về quyền và nghĩa vụ của hai bên. [2.2] Căn cứ vào các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ, tại phiên tòa hôm nay các bên đương sự thống nhất trình bày một số nội dung như sau: [2.2.1] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện TH, Công Ty Mchưa chi trả là 69 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị từ ngày 03/01/2014 đến ngày 15/01/2014: còn 02 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 21/01/2014 đến 01/02/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 13/3/2014 đến ngày 26/3/2014: còn 03;

- Đợt điều trị từ ngày 17/4/2014 đến ngày 28/4/2014: còn 03 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 04/6/2014 đến ngày 17/6/2014: còn 03 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 18/7/2014 đến ngày 31/7/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 13/8/2014 đến ngày 22/8/2014: còn 08 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 18/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 02 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 21/11/2014 đến ngày 03/12/2014: còn 11 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 19/12/2014 đến ngày 31/12/2014: còn 12 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 12/01/2015 đến ngày 23/01/2015 còn 11 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 03/02/2015 đến ngày 15/02/2015: còn 12 ngày. [2.2.2] Số ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A, Công Ty Mchưa chi trả là là 55 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 18/02/2014 đến 11/3/2014: còn 15 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 11/4/2014: còn 01 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 11/7/2014: còn 14 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 24/02/2015 đến ngày 06/3/2015: còn 10 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2015 đến ngày 16/4/2015: còn 15 ngày. [2.2.3] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện VH, Công Ty Mchưa chi trả là 41 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 09/3/2015 đến ngày 23/3/2015: còn 14 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 29/5/2015 đến ngày 11/6/2015: còn 13 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 15/6/2015 đến ngày 29/6/2015: còn 14 ngày.

Căn cứ vào khoản 2 Điều 92 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015, Hội đồng xét xử công nhận số ngày nằm viện Công Ty Mtừ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho Bà N là 165 ngày là sự thật.

Căn cứ quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết hợp đồng, Hội đồng xét xử xét không có một nội dung nào tại các điều khoản nêu trên quy định rõ các loại bệnh của Bà N được thể hiện trong các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện TH, Trung tâm Y tế huyện VH, Bệnh viện Đa khoa tỉnh A cung cấp thuộc trường hợp loại trừ đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện. Ngoài căn cứ nêu trên, Công Ty Mkhông đưa ra được chứng cứ chứng minh đối với nội dung không cần thiết về mặt y khoa.

Công Ty Mcho rằng việc Bà N cứ sau mỗi đợt điều trị tại bệnh viện, bà Ngoan nghỉ ở nhà vài ngày rồi lại tiếp tục nhập viện điều trị. Sự việc này diễn ra liên tục nên Công Ty Mcho rằng đây là một hình thức tĩnh dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5. Hội đồng xét xử xét thấy đây là ý kiến chủ quan, một phía không có cơ sở pháp lý của Công ty TNHH Manulife (Việt Nam). Mặt khác, tại phiên tòa: đại diện Công Ty Mcũng xác nhận trong toàn bộ nội dung của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5 cũng không có quy định nào có nội dung không chi trả đối với các trường hợp nằm viện liên tục, mà chỉ quy định “...Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 15 (mười lăm) ngày cho mỗi làn nằm viện...” và “số ngày nằm viện qua đêm tối đa mà Công ty thanh toán theo Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 750 (bảy trăm năm mươi) ngày cho suốt thời hạn Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện còn hiệu lực.” tại Điều 15 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5.

Đối với yêu cầu thành lập Hội đồng y khoa để trưng cầu giám định phương thức và thời gian điều trị đối với các bệnh thông thường mà Bà N đã được điều trị của Công ty TNHH Manulife (Việt Nam), Hội đồng xét xử xét thấy không chấp nhận yêu cầu này của bị đơn- Công ty TNHH Manulife (Việt Nam). Bởi lẽ, căn cứ vào các quy định tại Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009 thì chỉ thành lập Hội đồng chuyên môn khi có yêu cầu giải quyết tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến đối với người bệnh dể xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật. Từ những nhận định nêu trên, Hội đồng xét xử xét thấy các lý do mà phía bị đơn- Công Ty Mđưa ra để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với 165 ngày theo yêu cầu của Bà N là không có cơ sở chấp nhận. Hội đồng xét xử xét có cơ sở chấp nhận yêu cầu của Bà N về việc Công Ty Mphải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.200.000đồng (Mộ triệu hai trăm nghìn đồng)/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5) x 165 ngày = 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng). [2.4] Đối với yêu cầu Công Ty Mphải thanh toán cho Bà N hai khoản tiền lãi theo như Bảng kê lãi quá hạn đề ngày 18/7/2017 với mức lãi suất 1.125%/tháng, tổng cộng là 95.541.958đồng (Chín mươi lăm triệu năm trăm bốn mươi mốt nghìn chín trăm năm mươi tám đồng) tính đến ngày 16/8/2017. Hội đồng xét xử xét thấy như sau: Do yêu cầu của Bà N về việc Công Ty Mphải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện của 165 ngày của các đợt điều trị nằm viện nêu trên là có cơ sở chấp nhận, nên căn cứ vào khoản 20.3 Điều 20 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5, Hội đồng xét xử xét chấp nhận yêu cầu tính lãi đối với thời gian trả chậm của số tiền là 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng), là tiền trợ cấp nằm viện của 165 ngày nêu trên. Tuy nhiên, mức lãi suất và thời điểm tính lãi theo yêu cầu của Bà N là chưa chính xác. Căn cứ vào khoản 20.3 Điều 20 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 và số 288046530-5, Hội đồng xét xử xét cần điều chỉnh lại như sau: Sau 30 ngày kể từ ngày Công Ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị với mức lãi suất là 0,75%/tháng- lãi suất cơ bản của ngân hàng Nhà nước Việt Nam, cụ thể được điều chỉnh như sau : [2.4.1] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH:

- Đợt điều trị từ ngày 03/01/2014 đến ngày 15/01/2014: còn 02 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 26/3/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 2.400.000đồng 27/4/2014

16/8/2017

1207

724.200đồng

- Đợt điều trị từ ngày 21/01/2014 đến 01/02/2014: còn 01 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 26/3/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 1.200.000đồng 27/4/2014

16/8/2017

1207

362.100đồng

- Đợt điều trị từ ngày 13/3/2014 đến ngày 26/3/2014: còn 03 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/4/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 3.600.000đồng 04/5/2014

16/8/2017

1200

1.080.000đồng

- Đợt điều trị từ ngày 17/4/2014 đến ngày 28/4/2014: còn 03 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 22/5/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 3.600.000đồng 23/6/2014

16/8/2017

1150

1.035.000đồng

- Đợt điều trị từ ngày 04/6/2014 đến ngày 17/6/2014: còn 03 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 15/8/2014 (lần đầu Bà N nộp vào ngày 30/6/2014 nhưng chưa đầy đủ): Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 3.600.000đồng 16/9/2014

16/8/2017

1065

958.500đồng

- Đợt điều trị từ ngày 18/7/2014 đến ngày 31/7/2014: còn 01 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 13/8/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 1.200.000đồng 14/9/2014

16/8/2017

1067

320.100đồng

- Đợt điều trị từ ngày 13/8/2014 đến ngày 22/8/2014: còn 08 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/9/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 9.600.000đồng 04/10/2014

16/8/2017

1047

2.512.800đồng

- Đợt điều trị từ ngày 18/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 02 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 13/11/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 2.400.000đồng 14/12/2014 16/8/2017

976

585.600đồng

- Đợt điều trị từ ngày 21/11/2014 đến ngày 03/12/2014: còn 11 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 12/12/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 13.200.000đồng 13/01/2015 16/8/2017

946

3.121.800đồng

- Đợt điều trị từ ngày 19/12/2014 đến ngày 31/12/2014: còn 12 ngày không chi trả,ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/01/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 14.400.000đồng 10/02/2015 16/8/2017

3.304.800đồng

- Đợt điều trị từ ngày 12/01/2015 đến ngày 23/01/2015: còn 11 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 05/02/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 13.200.000đồng 06/3/2015 16/8/2017

894

2.950.200đồng

- Đợt điều trị từ ngày 03/02/2015 đến ngày 15/02/2015: còn 12 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 10/3/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 14.400.000đồng 11/4/2015 16/8/2017

858

3.088.800đồng

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH là: 20.043.900đồng (Hai mươi triệu không trăm bốn mươi ba nghìn chím trăm đồng).

- Đợt điều trị từ ngày 18/02/2014 đến 11/3/2014: còn 15 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 24/3/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 18.000.000đồng 25/4/2014 16/8/2017

1209

5.440.500đồng

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 11/4/2014: còn 01 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 14/4/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 1.200.000đồng 15/5/2014

16/8/2017

1189

356.700đồng

- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 11/7/2014: còn 14 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 15/8/2014: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 16.800.000đồng 16/9/2014 16/8/2017

1065

4.473.000đồng

- Đợt điều trị từ ngày 24/02/2015 đến ngày 06/3/2015: còn 10 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 10/3/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 12.000.000đồng 11/4/2015 16/8/2017

858

2.574.000đồng

- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2015 đến ngày 16/4/2015: còn 15 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/5/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 18.000.000đồng 26/6/2015 16/8/2017

782

3.519.000đồng Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A là: 16.363.200đồng (Mười sáu triệu ba trăm sáu mươi ba nghìn hai trăm đồng). [2.4.3] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH:

- Đợt điều trị từ ngày 09/3/2015 đến ngày 23/3/2015: còn 14 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/5/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 16.800.000đồng 26/6/2015 16/8/2017

782

3.284.400đồng

- Đợt điều trị từ ngày 29/5/2015 đến ngày 11/6/2015: còn 13 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 15.600.000đồng 30/8/2015 16/8/2017

717

2.796.300đồng

- Đợt điều trị từ ngày 15/6/2015 đến ngày 29/6/2015: còn 14 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015: Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu viện chưa chi

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày trả chịu lãi

[0,75%/30]

(2)

(1) 16.800.000đồng 30/8/2015 16/8/2017

717

3.011.400đồng

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH là: 9.092.100đồng (Chín triệu không trăm chín mươi hai nghìn một trăm đồng).

Như vậy, tổng số tiền lãi của 165 ngày nằm viện chưa được chi trả, được Hội đồng xét xử xét chấp nhận là: 45.499.200đồng (Bốn mươi lăm triệu bốn trăm chín mươi chín nghìn hai trăm đồng).

Bị đơn- Công Ty Mphải chịu án phí dân sự đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- Bà N được Hội đồng xét xử chấp nhận là: 243.499.200đồng (Hai trăm bốn mươi ba triệu bốn trăm chín mươi chín nghìn hai trăm đồng). Do đó, bị đơn- Công Ty Mphải chịu án phí dân sự là 12.174.960đồng (Mười hai triệu một trăm bảy mươi bốn nghìn chín trăm sáu mươi đồng). Nguyên đơn- Bà N phải chịu phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu tính lãi không được Hội đồng xét xử chấp nhận: 95.541.958đồng (Chín mươi lăm triệu năm trăm bốn mươi mốt nghìn chín trăm năm mươi tám đồng) – 45.499.200đồng (Bốn mươi lăm triệu bốn trăm chín mươi chín nghìn hai trăm đồng) = 50.042.758đồng (Năm mươi triệu không trăm bốn mươi hai nghìn bảy trăm năm mươi tám đồng). Do đó, Bà N phải chịu án phí dân sự sơ thẩm là 2.502.138đồng (Hai triệu năm trăm linh hai nghìn một trăm ba mươi tám đồng). Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH:

- Căn cứ vào khoản 3 Điều 26, khoản 1 Điều 35, Khoản 1 Điều 39, Điều 68, Điều 69, Điều 70, Điều 85, Điều 86, Điều 94, Điều 95, Điều 147, Điều 227, Điều 228, Điều 266, khoản 1 Điều 273 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;

- Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010;

- Căn cứ vào Điều 357, Điều 468 Bộ Luật Dân sự năm 2015;

- Căn cứ vào quy định tại Pháp lệnh án phí, lệ phí toà án;

- Căn cứ Luật Thi hành án dân sự đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014, Tuyên xử: 1. Chấp nhận một phần yêu cầu của nguyên đơn Bà N, cụ thể: [1.1] Công Ty Mphải thanh toán cho Bà N số tiền chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.200.000đồng/ngày (Hợp đồng bảo hiểm số 288040434-6 là 600.000đồng/ngày và Hợp đồng bảo hiểm số 288046530-5 là 600.000đồng/ngày) x 165 ngày = 198.000.000đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng); [1.2] Công Ty Mphải thanh toán cho Bà N số tiền lãi do chậm thực hiện nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 45.499.200đồng (Bốn mươi lăm triệu bốn trăm chín mươi chín nghìn hai trăm đồng). Tổng cộng số tiền bị đơn-Công Ty Mphải thanh toán cho nguyên đơn- Bà N là 243.499.200đồng (Hai trăm bốn mươi ba triệu bốn trăm chín mươi chín nghìn hai trăm đồng). [1.3] Thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật. 2. Không chấp nhận một phần yêu cầu của Bà N về việc tính lãi do chậm thực hiện nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện, cụ thể số tiền lãi không được chấp nhận là 50.042.758đồng (Năm mươi triệu không trăm bốn mươi hai nghìn bảy trăm năm mươi tám đồng). 3. Trong trường hợp bị đơn – Công Ty Mchậm thi hành khoản tiền trên thì Công Ty Mphải trả lãi đối với số tiền chậm trả theo quy định tại khoản 2 Điều 357 Bộ Luật dân sự năm 2015 cụ thể: lãi suất phát sinh do chậm trả được xác định theo thỏa thuận của các bên nhưng không được vượt quá mức lãi suất được quy định tại khoản 1 Điều 468 của bộ luật này; nếu không có thỏa thuận thì thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật này.

4. Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bị đơn-Công Ty Mphải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- Bà N được chấp nhận là 12.174.960đồng (Mười hai triệu một trăm bảy mươi bốn nghìn chín trăm sáu mươi đồng), thi hành tại cơ quan thi hành án có thẩm quyền.

Nguyên đơn- Bà N phải chịu phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu tính lãi không được Hội đồng xét xử chấp nhận là 2.502.138đồng (Hai triệu năm trăm linh hai nghìn một trăm ba mươi tám đồng), được cấn trừ vào số tiền tạm ứng án phí đã nộp là 3.127.500đồng (Ba triệu một trăm hai mươi bảy nghìn năm trăm đồng) theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AD/2014/0009110 ngày 21/3/2016 của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh nên được nhận lại số tiền là 625.362đồng (Sáu trăm hai mươi lăm nghìn ba trăm sáu mươi hai đồng).

5. Bà N được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày tuyên án;

Công Ty M được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày được tống đạt bản án hoặc kể từ ngày bản án được niêm yết hợp lệ.

6. Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo qui định tại các Điều 6, 7a, 7b và 9 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại điều 30 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.