Bản án 183/2025/DS-ST — Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Theo đơn khởi kiện ngày 26 tháng 4 năm 2024, lời khai trong quá trình giải quyết vụ án cũng như tại phiên tòa, nguyên đơn ông Phạm Thanh T và người đại diện theo uỷ quyền bà Nguyễn Ngọc Đ thống nhất trình bày:

Ông T và Công ty TNHH B có ký kết hợp đồng bảo hiểm số 8172495 ngày 31 tháng 10 năm 2022, theo đó ông T đã đống phí biểu bảo hàng năm theo hợp đồng thoả thuận được hai năm tính từ thời điểm giao kết với số tiền thực đống mỗi năm là 36.000.000 đồng/năm x 02 năm = 72.000.000 đồng. Khi giao kết hợp đồng, phía Công ty TNHH B cam kết về việc thanh toán các chi phí liên quan đến thăm khám và điều trị cho ông T trong trường hợp có phát sinh việc thăm khám và điều trị bệnh. Tuy nhiên, sau thời điểm hợp đồng có hiệu lực, ông T có phát sinh các chi phí điều trị bệnh theo toa vé của các cơ sở điều trị đúng quy định nhưng phía Dai-ichi Việt Nam lại từ chối thanh toán các chi phí điều trị bệnh cho ông T với số tiền điều trị là 22.860.000 đồng, việc thăm khám điều trị bệnh có tài liệu chứng từ hợp lệ. Ông T cho rằng phía công ty B đã không thực hiện theo đúng thoả thuận của hợp đồng và điều khoản giao kết giữa các bên nên ông yêu cầu toà án giải quyết buộc bị đơn thanh toán toàn bộ chi phí điều trị phát sinh nêu trên, yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm số 8172495 ngày 31 tháng 10 năm 2022 đã giao kết và hoàn lại số tiền ông T số tiền đã đống bảo hiểm trong hai năm là 72.000.000 đồng cùng với chi phí điều trị bệnh phát sinh là 22.860.000 đồng, tổng số tiền yêu cầu là 94.860.000 đồng.

Lời khai trong quá trình giải quyết vụ án cũng như tại phiên tòa, người đại diện theo uỷ quyền bị đơn bà Nguyễn Thị Ngọc D, ông Nguyễn Chí Nhật M thống nhất trình bày: Đối với yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn phía Công ty TNHH B không đồng ý.

- Đối với yêu cầu chấm dứt HĐBH số 8172495 và hoàn trả phí bảo hiểm đã đóng số tiền 72.000.000 đồng.

Ngày 11 tháng 11 năm 2022, ông T ký xác nhận đã nhận bàn giao bộ Hợp đồng bảo hiểm số 8172495, bên mua bảo hiểm có quyền xem xét, đánh giá và chấp nhận hoặc không chấp nhận giao kết hợp đồng trong thời hạn 21 ngày kể từ ngày nhận được hợp đồng. Tuy nhiên, đến ngày 01 tháng 12 năm 2022 là hết thời hạn 21 ngày nhưng phía công ty không nhận được bất kỳ văn bản nào của ông T yêu cầu hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm số 8172495 đã giao kết; đồng thời vào các ngày 24 tháng 01 năm 2024 và 02 tháng 02 năm 2024, công ty nhận được yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Do đó, việc Nguyên đơn yêu cầu hoàn trả phí bảo hiểm đã đóng số tiền 72.000.000 đồng là không có cơ sở. Tính đến thời điểm hiện tại, hợp đồng đã mất hiệu lực kể từ ngày 30 tháng 12 năm 2024 do nguyên đơn không đóng phí bảo hiểm. Điều 4 của QTĐK Bảo hiểm An Thịnh Đầu Tư quy định: “Trong thời hạn 21 (hai mươi mốt) ngày kể từ ngày khách hàng nhận được Hợp đồng bảo hiểm và với điều kiện chưa xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc chưa có yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm nào, Bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm. Trong thời gian này, nếu Bên mua bảo hiểm trả lại Hợp đồng bảo hiểm cho D1chi B cùng với văn bản yêu cầu hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm, D1chi B sẽ hoàn trả lại phí bảo hiểm mà Bên mua bảo hiểm đã đóng, không tính lãi, sau khi khấu trừ chi phí khám, xét nghiệm y khoa liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm”.

Bên cạnh đó, trường hợp nguyên đơn khởi kiện yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm số 8172495, tính đến ngày 31 tháng 08 năm 2024 hợp đồng trên đã không có giá trị tiền mặt thực trả, căn cứ:

Điều 14(a) và M1 (i) Phụ lục 2 của QTĐK Bảo hiểm An Thịnh Đầu Tư quy định: “Trong thời gian hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm trước thời hạn bằng cách gửi thông báo bằng văn bản cho D1chi B…. Khi chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm trước thời hạn, Bên mua bảo hiểm sẽ nhận lại Giá trị tiền mặt thực trả tại ngày định giá tiếp theo ngay sau ngày chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm”.

Điều 1.22, Điều 1.38, Điều 1.39, Mục (i) Phụ lục 2, Điều 31, Mục (f) của Phụ lục 3 của quy tắc và điều khoản Bảo hiểm A, Giá trị tiền mặt thực trả tính đến ngày 31 tháng 08 năm 2024 là nợ 27.866.000 đồng, tuy nhiên do bị đơn xác định hợp đồng chấm dứt hiệu lực nên phía công ty không yêu cầu ông T thực hiện nghĩa vụ này. Do đó, trường hợp Nguyên đơn yêu cầu chấm dứt hợp đồng số 8172495, nguyên đơn sẽ không được hoàn trả bất kỳ khoản phí bảo hiểm đã đóng hay Giá trị tiền mặt thực trả nào.

Đối với yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm đối với chi phí khám chữa bệnh phát sinh: Ông T đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin khi ký hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhân thọ của hợp đồng số 8172495 nên không được chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào, bởi lẽ: Khi lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhân thọ số EA00759788 ngày 30 tháng 10 năm 2022, ông T đã khai “Không” vào các câu hỏi 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3g, 3h và 3k tại Phần 6 – Thông tin sức khỏe trong Giấy yêu cầu bảo hiểm nhân thọ, đặc biệt là câu hỏi 3a (bệnh hoặc bất kỳ rối loạn ở tim hoặc mạch máu), 3g (Viêm/ Loét dạ dày hoặc tá tràng, viêm gan hoặc rối loạn chức năng gan), 3e (chảy máu mũi, bệnh lý ở mũi). Tại Phiếu xác nhận Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm dữ liệu điện tử ngày 30 tháng 10 năm 2022, ông T đã xác nhận trực tiếp cung cấp và tính chính xác của tất cả thông tin trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm mà không che giấu bất cứ thông tin nào. Căn cứ theo Báo cáo kiểm tra y tế ngày 29 tháng 10 năm 2022 tại Bệnh viện Đ1, ông T cũng xác nhận “Không” tại câu hỏi 6a, 6b, 6c, 6d, 6e, 6g, 6h, 6l tại Phần 1 – Thông tin sức khỏe của khách hàng; và ký xác nhận những câu trả lời về sức khỏe là đầy đủ và đúng sự thật, việc khám và thực hiện xét nghiệm y khoa không thay thế cho việc khai báo đầy đủ và trung thực về tình trạng sức khỏe của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm. Trong quá trình thực hiện yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, công ty ghi nhận trước khi yêu cầu tham gia bảo hiểm vào ngày 30 tháng 10 năm 2022, ông T đã từng nhiều lần khám và điều trị tại các Bệnh viện Đ2 ngày 02 tháng 11 năm 2018, Bệnh viện Đ3 ngày 06 tháng 12 năm 2018 và Bệnh viện Đ1 từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2022 với rất nhiều bệnh khác nhau như đã nêu cụ thể tại Thông báo ngày 15 tháng 3 năm 2024; trong đó, đặc biệt là những bệnh được chẩn đoán tại Bệnh viện Đ1: Viêm gan virus cấp, xơ vữa động mạch và kết quả siêu âm động mạch cảnh ghi nhận Xơ vữa vùng hành cảnh trái chưa gây hẹp và lệch vách mũi khám ngày 19 tháng 4 năm 2019 và 16 năm 12 năm 2019 kèm kết quả nội soi kết luận Vẹo vách ngăn bên phải/ Nhọt mũi đã vỡ gây chảy máu bên phải. Trong đó, bệnh lý “Vẹo vách ngăn bên phải” chẩn đoán năm 2019 tại Bệnh viên đa khoa H cũng chính là bệnh lý ngày 24 tháng 01 năm 2024 và 02 tháng 02 năm 2024 mà phía nguyên đơn làm căn cứ để yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Căn cứ Điểm b, Khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (được sửa đổi, bổ sung 2010) quy định: Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp B1; Và Điều 19 Luật KDBH quy định: Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp B1; chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của thông tin đó; Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có hành vi cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm.

Điều 5.2 của quy tắc và điều khoản Bảo hiểm An Thịnh Đầu Tư trong hợp đồng số 8172495 quy định: “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp trung thực, đầy đủ và chính xác tất cả những thông tin theo yêu cầu của DLVN để làm cơ sở cho việc giao kết khi bắt đầu tham gia bảo hiểm. Tùy theo từng trường hợp, D1chi B có quyền yêu cầu thẩm định sức khỏe của Người được bảo hiểm. Tuy nhiên, việc thẩm định sức khỏe (nếu có) không thay thế cho nghĩa vụ phải cung cấp thông tin đầy đủ và trung thực của Bên mua bảo hiểm và/ hoặc Người được bảo hiểm theo quy định của Điều này”.

Điều 6.1 của QTĐK Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu và Điều 5.1 của QTĐK Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí quy định: “Daichi B sẽ từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm, đồng thời có quyền chấm dứt hiệu lực của sản phẩm bảo hiểm bổ sung này trong trường hợp có bằng chứng rõ ràng rằng Người được bảo hiểm và/ hoặc Bên mua bảo hiểm cố ý: Kê khai không trung thực về Tình trạng tồn tại trước của Người được bảo hiểm. Trong trường hợp chấm dứt hiệu lực, D1chi B sẽ thu Phí bảo hiểm đến thời điểm chấm dứt hiệu lực, đồng thời không thu hồi các quyền lợi bảo hiểm đã chấp thuận chi trả trước đó”.

Việc Nguyên đơn không cung cấp, kê khai đầy đủ, trung thực thông tin về sức khỏe, thông tin về việc đã từng khám, điều trị (tại các bệnh viện Đ2, Bệnh viện Đ3 và Bệnh viện Đ1 từ năm 2018 đến tháng 8 năm 2022 như nêu trên) khi lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhân thọ số EA00759788 ngày 30 tháng 10 năm 2022; thậm chí khi đi kiểm tra sức khỏe ngày 29 tháng 10 năm 2022 tại Bệnh viện Đ1, ông T cũng không cung cấp thông tin đã từng khám, chữa bệnh với bác sĩ, là vi phạm nghiêm trọng nghĩa vụ cung cấp thông tin quy định tại Điều 18, Điều 19 Luật KDBH, Điều 5.2 của Quy tắc và Điều khoản Bảo hiểm An Thịnh Đ, Điều 6.1 của Quy tắc và Điều khoản Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu và Điều 5.1 của Quy tắc và Điều khoản Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí.

Do đó, việc D1-ichi Việt Nam chấm dứt hiệu lực sản phẩm Bảo hiểm Tai nạn cao cấp, Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu và hoàn trả phí bảo hiểm còn lại của kỳ phí hiện hành sau ngày chấm dứt hiệu lực của sản phẩm Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu số tiền 4.639.000 đồng; Loại trừ quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn kể từ ngày 31 tháng 10 năm 2022, tăng phí bảo hiểm của Bảo hiểm A;

Không đồng ý chi trả quyền lợi bảo hiểm sản phẩm Bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu cho đợt điều trị từ 15 tháng 01 năm 2024 đến ngày 18 tháng 01 năm 2024 tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Đ3 và đợt điều trị từ ngày 22 tháng 01 năm 2024 đến 26 tháng 01 năm 2024 tại Bệnh viện Đ4 theo Thông báo ngày 15 tháng 03 năm 2024 là hoàn toàn đúng theo quy định của pháp luật và các quy định của Quy tắc và Điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm mà các bên đã giao kết.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH:

Căn cứ khoản 3 Điều 26, điểm a khoản 1 Điều 35, điểm b khoản 1 Điều 39, Điều 147, Điều 235, khoản 1 Điều 273 của Bộ luật Tố tụng dân sự; Điều 18, Điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm; Điều 26 Nghị quyết số: 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 của Ủy ban thường vụ Quốc Hội.

Tuyên xử:

1. Không chấp nhận yêu cầu của ông Phạm Thanh T về việc yêu cầu Công ty trách nhiệm hữu hạn B thanh toán số tiền bảo hiểm đã nộp là 72.000.000 (bảy mươi hai triệu) đồng.

2. Không chấp nhận yêu cầu của ông Phạm Thanh T về việc yêu cầu Công ty TNHH B thanh toán tiền chi phí điều trị 22.860.000 (hai mươi hai triệu tám trăm sáu mươi nghìn) đồng.

3. Về án phí: Ông Phạm Thanh T phải chịu 4.743.000 (bốn triệu bảy trăm bốn mươi ba nghìn) đồng án phí dân sự sơ thẩm nhưng được khấu trừ vào 2.372.000 (hai triệu ba trăm bảy mươi hai nghìn) đồng tiền tạm ứng án phí anh T đã nộp theo biên lai thu tiền số 0008628 ngày 14 tháng 5 năm 2024 của Chi cục Thi hành án dân sự thành phố Cà Mau. Ông Phạm Thanh T còn phải nộp tiếp 2.371.000 (hai triệu ba trăm bảy mươi mốt nghìn) đồng.

Đương sự có quyền kháng cáo bản án trong hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án.

Trường hợp quyết định được thi hành theo qui định tại Điều 2 Luật thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thoả thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo qui định tại các Điều 6, 7, 7a, 7b và 9 Luật thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo qui định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự.