Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06. Báo cáo đáp ứng điều kiện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: .............

..., ngày... tháng... năm ..

BÁO CÁO VỀ VIỆC ĐÁP ỨNG ĐIỀU KIỆN THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 1 ĐIỀU 10 CỦA LUẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG VIỆT NAM ĐI LÀM VIỆC Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG

I. Thông tin chung về doanh nghiệp

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt1: .........................................................

Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài: ...................................................

Số định danh của cơ quan, tổ chức: ...................................................................

2. Thông tin về Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài đã được cấp: Số .................... cấp ngày... tháng ... năm ... cấp đổi lần thứ ... ngày ... tháng ... năm ...

II. Chi nhánh, địa điểm kinh doanh thực hiện hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng (nếu có)

1. Chi nhánh: (tên, địa chỉ, mã số chi nhánh, ngày đăng ký hoạt động, quyết định giao nhiệm vụ cho chi nhánh, người đứng đầu chi nhánh, danh sách nhân viên nghiệp vụ)

2. Địa điểm kinh doanh: (tên, địa chỉ, ngày đăng ký hoạt động, mã số địa điểm kinh doanh)

III. Vốn điều lệ

1. Vốn điều lệ: .................................. (Bằng chữ ............................................)

2. Thành viên/cổ đông là người nước ngoài: Có/Không có

IV. Người đại diện theo pháp luật trong hoạt động dịch vụ đưa người lao
động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng

(Trong trường hợp người đại diện theo pháp luật thay đổi so với người có tên trên Giấy phép tại Mục I.2 trên đây, doanh nghiệp cung cấp thông tin kèm theo giấy tờ chứng minh về người đại diện pháp luật mới theo quy định tại điểm b khoản 5 Điều 1 Nghị định này).

V. Nhân viên nghiệp vụ

Danh sách nhân viên nghiệp vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này (Trong trường hợp nhân viên nghiệp vụ mới bổ sung sau thời điểm doanh nghiệp được cấp Giấy phép tại Mục I.2 trên đây, doanh nghiệp cung cấp giấy tờ liên quan của nhân viên nghiệp vụ mới: bằng cấp chuyên môn, văn bằng, chứng chỉ ngoại ngữ (nếu có) và kinh nghiệm làm việc (nếu có))

VI. Cơ sở vật chất để tổ chức giáo dục định hướng cho người lao động

Diện tích khu vực phòng học, khu vực nội trú: ...................................................

(Trong trường hợp cơ sở vật chất mới bổ sung sau thời điểm doanh nghiệp được cấp Giấy phép tại Mục I.2 trên đây, doanh nghiệp cung cấp giấy tờ liên quan về cơ sở vật chất: giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất hoặc hợp đồng thuê cơ sở vật chất; bảng kê do doanh nghiệp xác nhận về trang thiết bị, sơ đồ mặt bằng phòng học và khu vực nội trú)

VII. Thông tin về trang thông tin điện tử

Địa chỉ trang thông tin điện tử: ...........................................................................

Thông tin quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 Luật số 69/2020/QH14 được đăng tải và cập nhật thường xuyên tại địa chỉ:

VIII. Thông tin về ký quỹ

Ngân hàng nhận ký quỹ: .....................................................................................

(D

Mẫu số 05. Văn bản đề nghị đổi Giấy phép

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ............. V/v đề nghị đổi Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài

..., ngày... tháng... năm ...

Kính gửi: Bộ Nội vụ.

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung kê khai và các giấy tờ gửi kèm theo.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên và chức danh)

Mẫu số 04. Danh sách nhân viên nghiệp vụ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

DANH SÁCH NHÂN VIÊN NGHIỆP VỤ THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG
DỊCH VỤ ĐƯA NGƯỜI LAO ĐỘNG VIỆT NAM ĐI LÀM VIỆC
Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG

(Kèm theo văn bản số... ngày... tháng... năm ... đề nghị cấp Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng)

Doanh nghiệp cam kết nội dung thông tin về nhân viên nghiệp vụ trong Danh sách kèm theo là chính xác.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên và chức danh)

Mẫu số 03. Giấy xác nhận nộp tiền ký quỹ

TÊN NGÂN HÀNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:........ ộ ập ự ạ p ______________________________________

GIẤY XÁC NHẬN NỘP TIỀN KÝ QUỸ
HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ ĐƯA NGƯỜI LAO ĐỘNG VIỆT NAM
ĐI LÀM VIỆC Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG

Căn cứ Nghị định số.../2025/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và Hợp đồng ký quỹ số ... ngày... tháng ... năm ... đã ký kết giữa doanh nghiệp và ngân hàng.

XÁC NHẬN

Tài khoản ký quỹ nêu trên được phong tỏa kể từ ngày ..................................

Ngân hàng ………………………………. chịu trách nhiệm quản lý tài khoản ký quỹ nêu trên theo quy định tại Nghị định số..../2025/NĐ-CP.

Giấy xác nhận được lập thành 03 bản: 02 bản giao doanh nghiệp, trong đó 01 bản doanh nghiệp giữ và 01 bản nộp vào hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng gửi Bộ Nội vụ; 01 bản lưu tại ngân hàng.

..., ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (Ký, ghi họ tên và đóng dấu) ......, ngày ... tháng... năm ...

Mẫu số 02. Văn bản đề nghị cấp Giấy phép

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ............. V/v đề nghị cấp Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng

......, ngày ... tháng... năm ...

Kính gửi: Bộ Nội vụ.

Hồ sơ kèm theo gồm:

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung kê khai và các giấy tờ gửi kèm theo.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên và chức danh)

1 Ghi bằng chữ in hoa.

Mẫu số 01. Mẫu Giấy phép

BỘ NỘI VỤ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:…./BNV-GP

GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG
DỊCH VỤ ĐƯA NGƯỜI LAO ĐỘNG VIỆT NAM
ĐI LÀM VIỆC Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG

Cấp ngày … tháng … năm …76 Điều chỉnh thông tin lần thứ … ngày … tháng … năm…

BỘ TRƯỞNG BỘ NỘI VỤ

Căn cứ Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng ngày 13 tháng 11 năm 2020;

Căn cứ Nghị định số …/2025/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng;

Theo đề nghị của ……… và Cục trưởng Cục Quản lý lao động ngoài nước.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy phép đối với

Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài ...............................................

Tên doanh nghiệp viết tắt ............................................................................... Mã số doanh nghiệp/Số định danh của cơ quan, tổ chức: ........... đăng ký lần đầu ngày … tháng … năm ...; nơi cấp ...................................................................

Người đại diện theo pháp luật trong hoạt động dịch vụ đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: Ông/Bà .................................................

Số định danh cá nhân của người đại diện theo pháp luật: .............................

Điều 2. Địa điểm hoạt động

1.Trụ sở chính:

Địa chỉ: ...........................................................................................................

76 Ghi thông tin Giấy phép trước đây (nếu có): Được đổi từ Giấy phép số …….../LĐTBXH-GP cấp ngày…… thay đổi lần thứ…… ngày……. theo Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng số 72/2006/QH11.

2. Cơ sở vật chất để giáo dục định hướng:

3. Địa chỉ trang thông tin điện tử: ..................................................................

Điều 3. Nghĩa vụ của doanh nghiệp

1. Duy trì các điều kiện hoạt động dịch vụ đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng trong suốt quá trình hoạt động.

2. Thực hiện đầy đủ quy định pháp luật về người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.

Điều 4. Hiệu lực

Giấy phép này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Giấy phép này được lập thành 03 bản gốc, 01 bản cấp cho doanh nghiệp, 01 bản lưu tại Bộ Nội vụ và 01 bản lưu tại Cục Quản lý lao động ngoài nước.

BỘ TRƯỞNG

………, ngày……tháng……..năm …..

BÁO CÁO
Về công tác quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa

I. Hoạt động kiểm tra nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hóa nhập khẩu

1. Số lượng hồ sơ tiếp nhận kiểm tra chất lượng sản phẩm, hàng hoá

2. Số lượng sản phẩm, hàng hoá đạt chất lượng nhập khẩu

3. Số lượng sản phẩm, hàng hoá không đạt chất lượng nhập khẩu, biện pháp xử lý

II. Hoạt động kiểm tra nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hóa trong lưu thông trên thị trường

1. Các sản phẩm, hàng hóa được kiểm tra (ghi rõ số lượng từng loại sản phẩm, hàng hóa).

2. Số cơ sở được kiểm tra và địa bàn kiểm tra:

3. Tình hình chất lượng, nhãn hàng hóa qua kiểm tra:

4. Tình hình vi phạm, xử lý và một số vụ điển hình:

- Số vụ vi phạm, xử lý:

- Các hành vi vi phạm:

- Một số vụ điển hình: (hàng hóa (số lượng, trị giá), nội dung vi phạm, hình thức và mức xử lý)

5. Tình hình khiếu nại và giải quyết khiếu nại về chất lượng và nhãn hàng hóa.

III. Hoạt động kiểm tra nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hóa trong sản xuất

1. Các loại sản phẩm, hàng hóa đã kiểm tra (ghi rõ số lượng từng loại sản phẩm, hàng hóa);

10 Mẫu này được thay thế theo quy định tại Điều 3 của Thông tư số 13/2024/TT-BLĐTBXH ngày 05 tháng 12 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

2. Số cơ sở được kiểm tra và địa bàn kiểm tra;

3. Tình hình chất lượng sản phẩm qua kiểm tra;

4. Tình hình vi phạm, xử lý và một số vụ điển hình:

- Số vụ vi phạm, xử lý.

- Các hành vi vi phạm.

- Một số vụ điển hình: Cơ sở vi phạm, loại sản phẩm (số lượng, trị giá), nội dung vi phạm, hình thức và mức xử lý.

5. Tình hình khiếu nại và giải quyết khiếu nại về chất lượng sản phẩm, hàng hóa.

IV. Hoạt động công bố hợp quy

Số lượng hồ sơ giải quyết thủ tục công bố hợp quy

V. Nhận xét đánh giá chung

VI. Kiến nghị:

Nơi nhận: - Cơ quan chủ quản (để báo cáo); - Lưu: VT, (… đơn vị soạn thảo).

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 019

SỔ THEO DÕI ĐĂNG KÝ KIỂM TRA NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM, HÀNG HÓA NHẬP KHẨU

9 Mẫu này được thay thế theo quy định tại Điều 3 của Thông tư số 13/2024/TT-BLĐTBXH ngày 05 tháng 12 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN BÁO CÁO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: …….………

THÔNG BÁO
Kết quả thử nghiệm mẫu sản phẩm

Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;

Căn cứ Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Quyết định số … ngày … (1);

Căn cứ vào biên bản kiểm tra số … ngày …; kết quả thử nghiệm mẫu số…..,

Xét đề nghị của trưởng đoàn kiểm tra…,

………….(2) THÔNG BÁO

1. Các mẫu sản phẩm không đạt yêu cầu chất lượng

2. Yêu cầu đối với cơ sở được kiểm tra:

(Khắc phục, sửa chữa; các biện pháp xử lý khác: thu hồi sản phẩm, tạm dừng sản xuất…, ghi rõ thời gian thực hiện, hoàn thành, báo cáo kết quả)

Cơ sở sản xuất có trách nhiệm thực hiện các yêu cầu nội dung thông báo, trưởng đoàn kiểm tra theo dõi, đôn đốc quá trình thực hiện …… của cơ sở sản xuất.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN KIỂM TRA

Cơ sở SX; - Trưởng đoàn KT (để theo dõi thực hiện); (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

- Lưu: VT, (… đơn vị soạn thảo).

(1) Ghi quyết định quy định Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan kiểm tra; (2) Tên cơ quan kiểm tra.

Mẫu 01

TEM NIÊM PHONG MẪU

Tên mẫu: ………………………………………………….

Số thứ tự trong biên bản lấy mẫu: ………………………..

NGƯỜI LẤY MẪU (Ký, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Đóng dấu của cơ quan kiểm tra.

Mẫu 07

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng năm 20..

THÔNG BÁO

Về việc tạm đình chỉ sản xuất, lưu thông

Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;

Căn cứ Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ ……… (1)

Căn cứ Thông báo kết quả thử nghiệm mẫu số …… ngày…

Xét đề nghị của trưởng đoàn kiểm tra…,

THÔNG BÁO

1. Tạm đình chỉ sản xuất, đưa ra lưu thông sản phẩm không phù hợp: (tên sản phẩm, ký hiệu/mã hiệu, số lô, cỡ lô, ngày sản xuất (nếu có)…)

Do (Tên cơ sở sản xuất), địa chỉ:…………. sản xuất

2. (Tên cơ sở sản xuất) có trách nhiệm thu hồi, xử lý/khắc phục đối với sản phẩm không phù hợp trên, trong thời hạn…. ngày. Sản phẩm chỉ được tiếp tục sản xuất, lưu thông sau khi đã thực hiện các hành động khắc phục đạt yêu cầu và được cơ quan kiểm tra ra Thông báo được tiếp tục sản xuất, lưu thông.

3. (2) có trách nhiệm thực hiện các yêu cầu nội dung thông báo, trưởng đoàn kiểm tra theo dõi, đôn đốc quá trình thực hiện của cơ sở sản xuất.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Nơi nhận:

- Cơ quan liên quan (để phối hợp);

(1) Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ cơ quan kiểm tra; (2) Người đại diện theo pháp luật (cơ sở sản xuất)

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng năm 20..

THÔNG BÁO

Về việc sản phẩm được tiếp tục sản xuất, lưu thông

Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;

Căn cứ Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ ….… (1);

Căn cứ đề nghị của (tên cơ sở sản xuất)…;

Căn cứ Thông báo kết quả thử nghiệm mẫu số……..ngày…………..

Xét đề nghị của trưởng đoàn kiểm tra….,

THÔNG BÁO

1. Sản phẩm (tên sản phẩm, ký hiệu/mã hiệu…):………………………….của (tên cơ sở sản xuất), địa chỉ: ………………. được tiếp tục sản xuất, lưu thông.

2. (Tên cơ sở sản xuất) có trách nhiệm thực hiện Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa, duy trì đảm bảo

Mẫu 06

CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
KIỂM TRA
ĐOÀN KIỂM TRA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………, ngày tháng năm 20..

BIÊN BẢN NIÊM PHONG

Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;

Căn cứ Thông tư số 26/2018/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về quản lý chất lượng sản phẩm, hàng hóa có khả năng gây mất an toàn thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Thông báo về việc tạm đình chỉ sản xuất số…

Hôm nay, hồi… giờ … ngày … tháng … năm

Chúng tôi gồm:

Đoàn kiểm tra (Trưởng đoàn và các thành viên đoàn kiểm tra)

- Họ và tên ……………………. Chức vụ …………Trưởng đoàn

- Họ và tên ……………………. Chức vụ …………thành viên

Đại diện cơ sở được kiểm tra

- Họ và tên ………………………………Chức vụ

Tiến hành niêm phong (lô sản phẩm) ………… số lượng…………lưu giữ tại (kho cơ

Tình trạng sản phẩm khi niêm phong:

Biên bản này được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị như nhau, 01 bản lưu tại cơ quan kiểm tra, 01 bản lưu tại cơ sở được kiểm tra.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Ký, ghi rõ họ tên)

THÀNH VIÊN ĐOÀN KIỂM TRA

(Ký, ghi rõ họ tên)