Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07B

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI MÃ SỐ NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ LÀM THỦ TỤC HẢI QUAN

Kính gửi: Tổng cục Hải quan

Tên doanh nghiệp:.................................................................................................

Mã số thuế:............................................................................................................

Địa chỉ:..................................................................................................................

- Căn cứ Luật Hải quan ngày 23 tháng 6 năm 2014;

- Căn cứ Thông tư số 12/2015/TT-BTC ngày 30/01/2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chi tiết thủ tục cấp Chứng chỉ nghiệp vụ khai hải quan; cấp và thu hồi mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan; trình tự, thủ tục công nhận và hoạt động đại lý làm thủ tục hải quan;

- Căn cứ Thông tư số 22/2019/TT-BTC ngày 16/4/2019 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2015/TT-BTC ngày 30/01/2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chi tiết thủ tục cấp Chứng chỉ nghiệp vụ khai hải quan; cấp và thu hồi mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan; trình tự, thủ tục công nhận và hoạt động đại lý làm thủ tục hải quan;

- Căn cứ hợp đồng lao động số......... ngày......./........./......... giữa doanh nghiệp....................... với ông (bà)..............................................................................

Đề nghị Tổng cục trưởng Tổng cục Hải quan xem xét cấp lại mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan cho ông (bà):

1/ Họ và tên:................................................................ Sinh ngày:........................

Số định danh cá nhân/Số CMND/Số CCCD:............................... cấp ngày...... tại.................................................................................................................................

Lý do:....................................................................................................................

2/ Họ và tên:................................................................ Sinh ngày:........................

Số định danh cá nhân/Số CMND/Số CCCD:.................................. cấp ngày...... tại................................................................................................................................. Lý do:.................................................................................................................... (Đối với trường đề nghị cấp lại mã số do thẻ nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan bị mất thì có thêm nội dung xác nhận sự việc)

Hồ sơ gửi kèm gồm:

.... (CHỨC DANH CỦA NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO

PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 07A

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN MÃ SỐ NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ LÀM THỦ TỤC HẢI QUAN

Kính gửi: Tổng cục Hải quan

Tên doanh nghiệp:.................................................................................................

Mã số thuế:............................................................................................................

Địa chỉ:..................................................................................................................

- Căn cứ Luật Hải quan ngày 23 tháng 6 năm 2014;

- Căn cứ Thông tư số 12/2015/TT-BTC ngày 30/01/2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chi tiết thủ tục cấp Chứng chỉ nghiệp vụ khai hải quan; cấp và thu hồi mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan; trình tự, thủ tục công nhận và hoạt động đại lý làm thủ tục hải quan;

- Căn cứ Thông tư số 22/2019/TT-BTC ngày 16/4/2019 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2015/TT-BTC ngày 30/01/2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chi tiết thủ tục cấp Chứng chỉ nghiệp vụ khai hải quan; cấp và thu hồi mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan; trình tự, thủ tục công nhận và hoạt động đại lý làm thủ tục hải quan;

- Căn cứ hợp đồng lao động số....... ngày..../..../... giữa doanh nghiệp.................. với ông (bà)................................................

Đề nghị Tổng cục trưởng Tổng cục Hải quan xem xét gia hạn mã số nhân viên đại lý làm thủ tục hải quan cho ông (bà):

1/ Họ và tên:................................................................ Sinh ngày:........................

Số định danh cá nhân/Số CMND/Số CCCD:...................... cấp ngày...... tại.................................................................................................................................

2/ Họ và tên:................................................................ Sinh ngày:........................

Số định danh cá nhân/Số CMND/Số CCCD:................................. cấp ngày...... tại.................................................................................................................................

3/...

Hồ sơ gửi kèm gồm:

- ...................................;

.... (CHỨC DANH CỦA NGƯỜI

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

CỦA DOANH NGHIỆP)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm: ...[2] ...

Điện thoại:... Email (nếu có): ...

Giấy phép hoạt động số: ...Ngày cấp: ... Nơi cấp ...

Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: [3]

- Bị mất ☐

- Bị hư hỏng ☐

- Bị thu hồi theo điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh ☐

Tôi xin gửi kèm theo Đơn này:

- Bản gốc Giấy phép bị hư hỏng (nếu có)

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Đánh dấu X vào lý do đề nghị cấp lại.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm: ...[2]...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Hồ sơ bao gồm: [3]

1. Quyết định bãi nhiệm (hoặc chuyển công tác hoặc nghỉ chuẩn bị hưu) người chịu trách nhiệm CMKT trước đây ☐

2. Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT mới của cấp có thẩm quyền ☐

3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm CMKT mới ☐

4. Giấy xác nhận quá trình thực hành hoặc tài liệu chứng minh quá trình thực hành của người chịu trách nhiệm CMKT mới ☐

5. Bản gốc giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm: ...[2]...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì: [3]

Thay đổi quy mô giường bệnh

Thay đổi cơ cấu tổ chức

Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn

Hồ sơ bao gồm: [4]

1. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2. Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

3. Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên
đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trước đây: ...

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thay đổi: ...

Địa điểm: ... [2] ...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bao gồm [3]:

1. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

2. Quyết định đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan có thẩm quyền ☐

3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn ☐

4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này) ☐

7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

GIÁM ĐỐC

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh khi thay đổi địa điểm

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước đây: ...

Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị chuyển đến: ...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Thời gian làm việc hằng ngày: ...

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.

(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây[2]:

1. Bản gốc giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐
2. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn ☐
4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này). ☐
7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn ☐
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: ...

Địa điểm:[2] ...

Điện thoại: ... Số Fax: ... Email (nếu có): ...

Thời gian làm việc hằng ngày: ...

(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [3]:

1. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn ☐

3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 của Nghị định này ☐

6. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thay đổi thông tin cá nhân và văn bằng chuyên môn
trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Họ và tên: ...

Địa chỉ cư trú: ...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:[2]...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Số chứng chỉ hành nghề:... Ngày cấp: ... Nơi cấp: ...

Nội dung trên chứng chỉ hành nghề đã được cấp:[3] ...

Nội dung đề nghị thay đổi [4] ...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [5]:

1. Bản sao hợp lệ giấy tờ chứng minh thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề ☐

2. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐

3. Hai ảnh màu, nền trắng, kích thước 04 cm x 06 cm ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Ghi một trong các thông tin về số chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước còn hạn sử dụng.

[3] Ghi rõ những nội dung cần thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).

[4] Ghi rõ những nội dung đề nghị thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).

[5] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày tháng năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: [2]...

Số giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh:...

Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:...

Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ...

- Chứng chỉ hành nghề số: ...[3]...Nơi cấp:...

- Điện thoại: ... Email (nếu có):...

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ...

Lý do bị đình chỉ:...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ☐

2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật ☐

3. Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép ...[4]...
được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

...[5]

(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Số chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật.

[4] Ghi như [2].

[5] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Họ và tên: ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Chỗ ở hiện nay: [2] ...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Điện thoại: ... Email (nếu có):...

Chứng chỉ hành nghề số: ...Nơi cấp:...

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số:...

Lý do bị đình chỉ:...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn ☐
2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật ☐
3. Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề ☐
4. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1] ..., ngày tháng năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn; thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Họ và tên: ...

Ngày, tháng, năm sinh:...

Chỗ ở hiện nay[2]:...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Điện thoại:...Email (nếu có):...

Số chứng chỉ hành nghề:...

Ngày cấp...Nơi cấp:...

Phạm vi hoạt động chuyên môn (kỹ thuật chuyên môn) đã được cấp:...

Nội dung điều chỉnh:

- Phạm vi hoạt động chuyên môn bổ sung: ...

- Kỹ thuật chuyên môn đề nghị bổ sung: ...

- Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn: ...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau [3]:

1. Bản chính chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) ☐

2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn) ☐

3. Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn đề nghị thay đổi, bổ sung ☐

4. Giấy xác nhận thời gian thực hành (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) ☐

5. Hai ảnh màu, nền trắng, 04 cm x 06 cm (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn)

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định ./.

XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [4]
(Ký và ghi rõ họ, tên)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ nộp trong hồ sơ.

[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.