Mẫu số 02. Giấy chứng nhận sức khỏe
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ẢNH
(2x3 cm)
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
(Đối với người điều khiển xe cơ giới)
Họ và tên: ...
Ngày, tháng, năm sinh: ...
Nơi đăng ký HKTT: ...
Đơn vị:...
I. Tiền sử bệnh lý
...
...
II. Kết quả khám
1. Thể lực: Chiều cao:... m; Cân nặng:...Kg
Vòng ngực trung bình:... cm
2. Mắt:
Thị lực: Mắt phải không kính:...Có kính...
Mắt trái không kính... Có kính...
Kính loại:... Số:...
Bệnh ở mắt: ...
3. Tay, chân:
Tay: { Phải
Trái
Chân: { Phải
Trái
4. Tai, mũi, họng:
Tai phải nghe nói thường cách...m, nghe nói thầm cách ...m;
Tai trái nghe nói thường cách...m, nghe nói thầm cách ...m;
Bệnh tai: ...
5. Thần kinh:
Động kinh: ...; Tê liệt: ...
Phản xạ { Tay
Chân
Các bệnh khác về thần kinh:...
6. Tuần hoàn:
Áp lực động mạch tối đa:...tối thiểu: ...
Bệnh nghẽn tim (angor pertoris):
Bệnh thiểu năng tim:
Bệnh van tim:
Phồng động mạch (anévrismus aortis)
7. Những bệnh khác:
Hô hấp:
Tiêu hóa:
Sinh dục - tiết niệu:
Các bộ phận khác:...
III. Kết luận
Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái được hạng xe nào?
...
...
Làm tại: ...
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Thủ trưởng từ cấp trung đoàn và tương đương
trở lên trực tiếp quản lý ký, đóng dấu)
...ngày ... tháng...năm...
BỆNH XÁ TRƯỞNG HOẶC
CHỦ NHIỆM QUÂN Y
(Ký, ghi rõ họ tên)
