Mẫu 4. Báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
... (Cơ quan chủ quản)....
...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (11))...
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
|
(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201.... |
BÁO CÁO KẾT QUẢ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Phần I. Thông tin chung
1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo(12)...................................
...................................................................................................................................
2. Thời gian từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng…. năm....
3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .....................
...................................................................................................................................
4. Nguồn kinh phí (13): ...................................................................................................
Phần II. Tổ chức thực hiện
1. Tổng số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng hành nghề: bác sĩ, Điều dưỡng, kỹ thuật viên, y sĩ, dược sĩ, dược tá, kỹ sư trang thiết bị…… )
|
STT |
Họ và tên |
Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận) |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo |
Vị trí chuyên môn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
Phần II. Danh mục thuốc và trang thiết bị y tế đã dùng
1. Danh mục thuốc đã dùng:
|
STT |
Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) |
Tên thương mại |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Nơi sản xuất |
Số đăng ký |
Hạn dùng |
|
1 | |
