Mẫu số 03
TÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỆM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...
......, ngày... tháng... năm...
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ
CHỨC DANH THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
Căn cứ Nghị định số 90/2023/NĐ-CP ngày 13 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định mức thu, chế độ thu, nộp, miễn, quản lý và sử dụng phí sử dụng đường bộ;
Căn cứ vào Giấy đề nghị trả lại/bù trừ tiền phí (hoặc đơn đề nghị lưu hành trở lại) ngày .../.../... kèm theo hồ sơ của: ....(Tên người nộp phí)...;
Theo đề nghị của ......
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ cho... (Tên người nộp phí):.....
- Tổng số tiền phí là: ............ đồng (bằng chữ: .....................)
- Phương tiện được trả lại/bù trừ: ..(Loại xe, biển số xe hoặc danh sách phương tiện kèm theo)
- Thời gian phương tiện không sử dụng và được trả lại/bù trừ phí: Từ ngày ....../....../...... đến ngày ....../....../.....
Lý do trả lại/bù trừ phí: .......................................................
Hình thức trả lại/bù trừ tiền: Bù trừ ☐
Trả lại: ☐
Tiền mặt ☐
Chuyển khoản: ☐
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.....(Tên người nộp phí)...., ... (bộ phận liên quan của tổ chức thu phí)... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận: THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
- Như Điều 2; (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
- Lưu: VT,........
