Mẫu số 758
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________
HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Năm 202...
(Số: /HĐKCB-BHYT)(1)
Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày .... tháng .... năm ....;
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày .... tháng .... năm ....;
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày .... tháng .... năm….;
Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;
Căn cứ Quyết định số .... ngày .... tháng .... năm…của……………..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh………….(2)
Căn cứ Quyết định số…..ngày ....tháng....năm .... của……………..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện……………(3)
Hôm nay, ngày..tháng….năm 202.... tại……….., Chúng tôi gồm:
Bên A Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)…………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………Fax: …………………………
Tài khoản số: …………………………Tại ngân hàng…………………………
Đại diện là ông (bà): ……………………………………………………………
Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:…..ngày…tháng…năm 202….) (4)
Bên B: (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh):..……………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………
Điện thoại: …………………………………..Fax: …………………………
Tài khoản số: …………………Tại Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng…………
Đại diện là ông (bà): ……………………………………………………
Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số:….ngày…tháng…năm 202………)(5)
Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo các điều khoản như sau:
Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh
1. Đối tượng phục vụ:
Người có tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của bên B.
2. Phạm vi cung ứng dịch vụ:
Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định; thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế bảo đảm đúng quy định để đáp ứng việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 2. Phương thức thanh toán
Hai bên thống nhất các phương thức thanh toán và thể hiện cụ thể về đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức thanh toán):…………………………..
…………………………..…………………………..…………………………..
Điều 3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán
Hai bên thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành mộ
