Mẫu số 07
TÊN CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
Số: ............
..., ngày... tháng... năm...
BIÊN BẢN
Xử lý việc thu sai mức phí sử dụng đường bộ
Vào hôi .... giờ.... ngày.....tháng.....năm ...
điện thoại: ...
I. Đại diện cho cơ sở đăng kiểm
1. Ông: ..................., Chức vụ: Lãnh đạo.
2. Ông: ..................., Chức vụ: Nhân viên.
II. Đại diện cho chủ xe có biển số: ...........
Ông/Bà: ...................... là chủ xe/lái xe. Số điện thoại:............. Số hộ chiếu/căn cước hoặc số định danh cá nhân/Giấy phép lái xe:............ ngày cấp:....................., tại:...................
Cùng nhau lập Biên bản này để xác định số phí phải thu bổ sung (hoặc phải hoàn trả) bởi nguyên nhân: ..............................................
Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản giao cho chủ xe, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm thu phí.
CHỦ XE (Ký và ghi rõ họ tên)
NHÂN VIÊN CƠ SỞ
ĐĂNG KIỂM
(Ký và ghi rõ họ tên)
