Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam
Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh ............................
Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố)...............................
Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................
Chứng minh nhân dân số……………………….cấp ngày ………..tháng ………năm ................... nơi cấp (tỉnh)
Ngày vào đảng (nếu có): …………………… Chính thức:...................................................
Khen thưởng (hình thức cao nhất): ...................................................................................
Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong cơ sở, gồm có:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:
Đợt 1:
Tham gia TNXP ngày………….tháng………..năm…………………..Đơn vị.......................
Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã …………………., huyện ……………….., tỉnh.................
Ngày………tháng………năm…….về địa phương
Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở: ................................................................................
Nhiệm vụ được giao:..........................................................................................................
Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: .............................................................................................
(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)
Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: ………năm………..tháng.
Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách: ........................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Nghị định của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam
