Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ……………..
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
…………………………………………………………………………………………………….
đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...
....................................................................................................................................
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận k
