Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 14

GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

TÊN CƠ SỞ
ĐỊA CHỈ

ĐẠT YÊU CẦU THỰC HÀNH SẢN XUẤT TỐT (GMP)
THỰC PHẨM BẢO VỆ SỨC KHỎE

ĐỐI VỚI CÁC DẠNG SẢN PHẨM SAU:
…………………………………………………………………………………….

GIẤY CHỨNG NHẬN NÀY CÓ GIÁ TRỊ 3 NĂM KỂ TỪ NGÀY KÝ

Mẫu số 13

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe

Thực hiện Quyết định số, ngày.... tháng… năm.... của…………………….

Hôm nay, ngày.... tháng…. năm….., Đoàn thẩm định gồm có:

1. Trưởng đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ............................................................

2. Thư ký đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): .............................................................

3. Thành viên (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...............................................................

Tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở áp dụng Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe tại ………………..

Đại diện tổ chức, cá nhân:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

THÔNG TIN CHUNG

1. Thông tin về cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận:

- Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ..............................................................................................

- Mã số doanh nghiệp: .........................................................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ..........................................................................................

2. Thông tin về đợt thẩm định:

- Thời gian thẩm định: .........................................................................................................

- Thời gian thẩm định lần gần nhất: .....................................................................................

- Hình thức thẩm định: Nghe báo cáo, xem xét thực tế và kiểm tra đối chiếu hồ sơ để đánh giá mức độ tuân thủ theo các nguyên tắc, quy định GMP ban hành kèm theo Quyết định số ……/QĐ-BYT ngày …../……/20……

- Phạm vi thẩm định: Theo hồ sơ đề nghị của (tên cơ sở) ngày ……/…../……

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

I. Ghi nhận thực tế

1. Cơ sở vật chất và trang thiết bị: ......................................................................................

2. Điều kiện vệ sinh và kiểm soát tình trạng vệ sinh: ...........................................................

3. Nguyên liệu, phụ gia thực phẩm, chất hỗ trợ chế biến: ...................................................

4. Hoạt động kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng nguyên liệu, bán thành phẩm, thành phẩm và các loại phép thử cơ sở đủ năng lực thực hiện.

5. Hồ sơ, tài liệu: ..................................................................................................................

6. Các nội dung khác quy định tạ

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe

Kính gửi:………………….

Tên tổ chức, cá nhân: .........................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp: ..........................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ................................................................................................

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe./.

Mẫu số 11

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO

Tên tổ chức, cá nhân: .........................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………………………………. Fax: .........................................

Phương tiện quảng cáo:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Có nội dung quảng cáo (đính kèm) đã được duyệt phù hợp với quy định hiện hành.

Yêu cầu tổ chức, cá nhân có trách nhiệm quảng cáo đúng nội dung đã được xác nhận.

________________

¹ Ký hiệu viết tắt của cơ quan xác nhận nội dung

Mẫu số 10

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Xác nhận nội dung quảng cáo

Kính gửi: ² ………………………………………………….

1. Tên đơn vị đăng ký xác nhận: .......................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở:³ ..............................................................................................................

............................................................................................................................................

Điện thoại: ………………………………….. Fax: ................................................................

Đề nghị đăng ký xác nhận nội dung quảng cáo đối với:

Phương tiện quảng cáo: .....................................................................................................

Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ...................................................................................

Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm thực phẩm theo đúng nội dung khi đã được xác nhận.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo./.

_________________

¹ Địa danh

² Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 37 và Điều 40 của Nghị định này.

³ Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

Mẫu số 09

BẢN TÓM LƯỢC THÔNG TIN VỀ ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: .....................................................................................

2. Địa chỉ: .............................................................................................................................

3. Sản phẩm: .......................................................................................................................

4. Mô tả quy trình sản xuất: .................................................................................................

5. Hệ thống quản lý chất lượng áp dụng: ............................................................................

Mẫu số 08

THÔNG TIN VỀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ VÀ NĂNG LỰC KIỂM SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN NƯỚC XUẤT KHẨU

1. Hệ thống tổ chức và bộ máy quản lý:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Cán bộ thực thi nhiệm vụ (số lượng, trình độ, các khóa đào tạo về kỹ thuật...):

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

3. Hệ thống các văn bản, tiêu chuẩn, quy trình kiểm soát và chứng nhận an toàn thực phẩm:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Hệ thống kiểm tra, giám sát các chất tồn dư, vi sinh vật gây bệnh... đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

5. Chương trình kiểm tra, giám sát an toàn thực phẩm:

Mẫu số 07

DANH SÁCH CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM ĐĂNG KÝ XUẤT KHẨU VÀO VIỆT NAM

Mẫu số 06

BÁO CÁO

Về việc thực hiện kiểm tra nhà nước đối với thực phẩm nhập khẩu

Từ ngày ..../…./… đến ……../……../……..

Tên cơ quan kiểm tra: .......................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Số điện thoại: ……………………………………………. Số fax: .........................................

Tên cán bộ lập báo cáo: ....................................................................................................

I. NỘI DUNG THỰC HIỆN:

A. Thông tin chung:

B. Bảng thống kê lô hàng, mặt hàng không đạt yêu cầu nhập khẩu

II. KIẾN NGHỊ:

Mẫu số 05

THÔNG BÁO KẾT QUẢ XÁC NHẬN THỰC PHẨM ĐẠT/
KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU NHẬP KHẨU

Số ……/20…../TBNK

1. Tên, địa chỉ, điện thoại của chủ hàng: .............................................................................

2. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương nhân chịu trách nhiệm về chất lượng hàng hóa: .....

.............................................................................................................................................

3. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương nhân xuất khẩu: .......................................................

4. Số tờ khai hải: ..................................................................................................................

5. Cửa khẩu đi: ....................................................................................................................

6. Cửa khẩu đến: ..................................................................................................................

7. Thời gian kiểm tra: ............................................................................................................

8. Địa điểm kiểm tra: .............................................................................................................

9. Thông tin chi tiết lô hàng:

Mẫu số 04

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA THỰC PHẨM NHẬP KHẨU

Số ..../20..../ĐKNK

1. Tên, địa chỉ, điện thoại của chủ hàng: .............................................................................

2. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương nhân chịu trách nhiệm về chất lượng hàng hóa: ....

.............................................................................................................................................

3. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương nhân xuất khẩu: .......................................................

4. Thời gian nhập khẩu dự kiến: ..........................................................................................

5. Cửa khẩu đi: ....................................................................................................................

6. Cửa khẩu đến: .................................................................................................................

7. Thời gian kiểm tra: ...........................................................................................................

8. Địa điểm kiểm tra: .............................................................................................................

9. Dự kiến tên cơ quan kiểm tra: ..........................................................................................

10. Thông tin chi tiết lô hàng:

* Số văn bản xác nhận phương thức kiểm tra là số thông báo của cơ quan có thẩm quyền thông báo mặt hàng được kiểm tra theo phương thức kiểm tra.

Mẫu số 03

GIẤY TIẾP NHẬN ĐĂNG KÝ BẢN CÔNG BỐ SẢN PHẨM

Số:                   /năm/ĐKSP

……… (Tên cơ quan tiếp nhận đăng ký bản công bố sản phẩm)……. xác nhận đã nhận Bản công bố sản phẩm của: ………………………. (tên của tổ chức, cá nhân) địa chỉ……………………………….. điện thoại, ……………………. Fax……………………….. Email …………………………… cho sản phẩm:………………………. do ……………………….. (tên, địa chỉ nơi sản xuất và nước xuất xứ) ……………. sản xuất, phù hợp quy chuẩn kỹ thuật/quy định/tiêu chuẩn... (số hiệu, ký hiệu, tên gọi) ……………………….

Doanh nghiệp phải hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính phù hợp của sản phẩm đã công bố./.