Mẫu số 18
Lời chứng chứng thực di chúc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công
Ngày…………..tháng…….năm………..(Bằng chữ ……………………….) (1)
Tại ……………………………………………………………..……………….. (2)
Tôi (3) …………………………………………, là …………………………….(4)
Chứng thực
- Ông/bà ...............................(5) Giấy tờ tùy thân (6) số.................... cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của di chúc.
- Tại thời điểm tiếp nhận hồ sơ yêu cầu và chứng thực, ông/bà .........(5) minh mẫn, sáng suốt, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện lập di chúc và đã ký (7) vào di chúc này trước mặt ông/bà............là người tiếp nhận hồ sơ.
(*)
(**)
Di chúc này được lập thành......bản gốc (mỗi bản gốc gồm .....tờ, ...trang); giao cho người lập di chúc ......bản; lưu tại (8)......... 01 (một) bản.
Số chứng thực ............ quyển số .......... (9) -SCT/GD
Người tiếp nhận hồ sơ ký,
ghi rõ họ, tên |
Người thực hiện chứng thực ký,
ghi rõ họ, tên và đóng dấu |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ ngày, tháng, năm thực hiện chứng thực.
(2) Ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực.
(3) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người thực hiện chứng thực.
(4) Ghi rõ chức danh của người thực hiện chứng thực, kèm theo tên cơ quan, tổ chức thực hiện chứng thực.
(5) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người yêu cầu chứng thực.
(6) Ghi rõ loại giấy tờ tùy thân là Căn cước điện tử hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Thẻ căn cước hoặc Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu hoặc giấy tờ xuất nhập cảnh hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế còn giá trị sử dụng.
(7) Nếu ký thì ghi “ký”, nếu điểm chỉ thì ghi “điểm chỉ”, nếu ký và điểm chỉ thì ghi “ký và điểm chỉ”.
(8) Ghi đầy đủ tên của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thực hiện chứng thực.
(9) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng thực.
(*) Nếu trường hợp có người làm chứng thì bổ sung các nội dung: Họ tên của người phải có người làm chứng, lý do phải có người làm chứng, người làm chứng do người yêu cầu chứng thực mời hay do người thực hiện chứng thực chỉ định vì người yêu cầu chứng thực không mời được người làm chứng; họ tên, số và ngày, tháng, năm cấp giấy tờ tùy thân của người làm chứng, người làm chứng có đủ điều kiện để làm chứng theo quy định của pháp luật, đã trực tiếp chứng kiến việc chứng thực; người làm chứng cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc làm chứng của mình, đã ký vào từng trang của giao dịch trước sự chứng kiến của người thực hiện chứng thực.
(**) Nếu trường hợp có người phiên dịch thì bổ sung các nội dung: Họ tên của người phải có người phiên dịch, lý do phải có người phiên dịch; họ tên, số và ngày, tháng, năm cấp giấy tờ tùy thân của người phiên dịch; người phiên dịch có đủ điều kiện làm người phiên dịch theo quy định của pháp luật, đã dịch đầy đủ, chính xác nội dung của giao dịch, nội dung lời chứng cho người yêu cầu chứng thực; người phiên dịch cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc phiên dịch của mình; người phiên dịch đã ký vào từng trang của giao dịch trước sự chứng kiến của người thực hiện chứng thực.
