Mẫu số 06. Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
….1……, ngày ……..tháng..... năm………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
__________
Kính gửi: Sở Y tế ……2…..
Tên: .............................................................................................3...........................................................................................
Địa chỉ:…………………..4…………………………Điện thoại/fax: .....................................................................................
Sau khi nghiên cứu quy định về điều kiện hoạt động điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại Nghị định số ..../2024/NĐ-CP ngày ... tháng .... năm 2024 của Chính phủ, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với cơ sở ...............................3........................................
Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
|
1 |
Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc bản sao giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc tài liệu tương đương khác |
□ |
|
2 |
Bản kê khai nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị |
□ |
|
3 |
Bản kê khai thiết bị của cơ sở điều trị |
□ |
|
4 |
Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị |
□ |
Cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định.
3. Thông báo cho Sở Y tế……..2……khi có bất cứ thay đổi nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế./.
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi r |
