Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
... , ngày ... tháng ... năm ...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN
HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)
Kính gửi: (Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố...
/Ủy ban nhân dân quận, huyện...)
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Họ và tên:...
Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu:...Ngày cấp:...Nơi cấp:...
Địa chỉ liên hệ: ...
Điện thoại: ...Địa chỉ thư điện tử:...
2. Tên điểm:...
3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng...
4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương):
...
5. Tổng diện tích các phòng máy (m²):...
6. Số lượng máy tính dự kiến: ...
Phần 2. Tài liệu kèm theo
1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;
2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;
3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ...
Phần 3. Cam kết
Tôi xin cam kết:
1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.
2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.
CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên)
