Mẫu 11
Đơn vị đăng ký chủ đầu tư hạ tầng
Số: ...
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày ... tháng ... năm ...
ĐƠN ĐĂNG KÝ
Chủ đầu tư xây dựng kết cấu hạ tầng cụm công nghiệp
Kính gửi: Ủy ban nhân dân ...(cấp tỉnh)...
Căn cứ Nghị định số 68/2017/NĐ-CP ngày 25 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ về quản lý, phát triển cụm công nghiệp;
Căn cứ Quyết định số .../20.../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20... của Ủy ban nhân dân ...(cấp tỉnh)... về việc phê duyệt Quy hoạch/bổ sung vào Quy hoạch...;
Căn cứ năng lực tài chính, năng lực kinh nghiệm đã thực hiện các dự án đầu tư (nếu có) của đơn vị;
...(Tên đơn vị)... đăng ký làm chủ đầu tư dự án xây dựng hạ tầng kỹ thuật cụm công nghiệp ... với các thông tin chính như sau:
I. Thông tin đơn vị đăng ký làm chủ đầu tư
1. Tên đơn vị: ...
2. Địa chỉ trụ sở chính: ...
3. Điện thoại: ...; Fax: ...; Email: ...
4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ... do ... cấp ngày ...
5. Ngành nghề kinh doanh: ...
6. Người đại diện theo pháp luật: ...
7. Chức danh: ...
8. Vốn pháp định: ...
9. Vốn điều lệ: ...
II. Thông tin dự án đăng ký làm chủ đầu tư
1. Tên dự án: ...
2. Địa chỉ dự án: ...
3. Tổng mức đầu tư tạm tính của dự án: ...
4. Tiến độ đầu tư: ...
5. Các đề xuất khác: ...
III. Hồ sơ kèm theo
- Báo cáo đầu tư thành lập/mở rộng cụm công nghiệp;
- Bản sao giấy chứng nhận thành lập hoặc tài liệu minh chứng tư cách pháp nhân của chủ đầu tư;
- Bản sao: báo cáo tài chính 02 năm gần nhất của chủ đầu tư; cam kết hỗ trợ tài chính của công ty mẹ; cam kết hỗ trợ tài chính của tổ chức tài chính; bảo lãnh về năng lực tài chính; tài liệu thuyết minh năng lực tài chính của chủ đầu tư; năng lực kinh nghiệm đã thực hiện các dự án tương tự (nếu có) của chủ đầu tư.
Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung đơn đăng ký này./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- UBND cấp huyện;
- Lưu: ...
Người đại diện theo pháp luật
(Ký tên, đóng dấu)
