Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01/BB

(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2014/QĐ-UBND                                                                        ngày 24 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Bình)

BIÊN BẢN

Kiểm tra thực tế điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

Căn cứ Quy định về quản lý điểm truy nhập Internet công cộng và điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng ban hành kèm theo Quyết định số ..../2014/ QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình. Các bên liên quan lập Biên bản kiểm tra thực tế điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng với các nội dung sau:

I. Thời gian: ……. giờ, ngày ……. tháng …….. năm …....

II. Địa điểm: …………………………………………….

III. Các bên tham gia:

1. Đại diện Phòng Văn hóa Thông tin huyện/thị xã/thành phố...................

2. Đại diện UBND xã, phường, thị trấn………………………………......

3. Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng………………..

IV. Các nội dung kiểm tra:

1. Địa chỉ điểm cung cấp trò chơi điện tử công cộng:

Số nhà.....; thôn (xóm, khối)....; phường (xã) ...; huyện (thị xã, thành phố)...

2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số………………; ngày cấp:……………………; nơi cấp:…

3. Chiều dài đường bộ ngắn nhất từ cửa chính hoặc cửa phụ của điểm cung cấp trò chơi điện tử công cộng đến cổng chính hoặc cổng phụ các trường học theo quy định tại Quyết định số …../2014/QĐ-UBND là:……….m.

4. Tổng diện tích các phòng máy: ............ m² (xác định bằng đo thực tế).

5. Độ sáng phòng máy: ................. (xác nhận bằng mắt thường).

6. Thiết bị và nội quy phòng cháy chữa cháy: …………………………

7. Biển hiệu điểm cung cấp trò chơi điện tử công cộng bao gồm tên điểm, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, số đăng ký kinh doanh: ……………………............

8. Diện tích để trông giữ phương tiện cho người sử dụng dịch vụ: ………

Kết luận: ......................................................................................................

Biên bản này được làm thành 3 bản gốc, 01 bản giao cho chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, 01 bản lưu tại UBND xã, phường, thị trấn; 01 bản lưu tại Phòng Văn hóa và Thông tin kèm theo Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

Các bên tham gia lập Biên bản ký và ghi rõ họ, tên./.