Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 02

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH

GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:......................................................................................................................

1.2 Địa chỉ:........................................................................................................................................

1.3. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

1.4. Giấy phép thăm dò nước dưới đất số:................................ ngày............. tháng............ năm..........

do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..............................................................................

3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn:...................................................... tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh:................................................. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép)

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Bản sao giấy phép đã được cấp.

- Báo cáo tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan

5. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố................. (2)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

Mẫu 01

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước)

^{________________________________} 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:............................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo chứng minh nhân dân):......................................................................................

1.2. Số giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số quyết định thành lập, cơ qian ký quyết định (đối với tổ chức)/số chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với nhân dân)..................................................................

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo giấy đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):................................................................................................................

1.4. Điện thoại:......................................... Fax:....................................... Email:.................................

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1. Vị trí công trình thăm dò:.......................................................................................................... (2)

2.2. Mục đích thăm dò:................................................................................................................... (3)

2.3. Quy mô thăm dò:..................................................................................................................... (4)

2.4. Tầng chứa nước thăm dò:........................................................................................................ (5)

2.5. Thời gian thi công:................................................................................................................... (6)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Đề án thăm dò nước dưới đất (đối với công trình có quy mô từ 200m³/ngày đêm trở lên).

- Thiết kế giếng thăm dò (đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200m³/ngày đêm).

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong đơn này và các giấy