Mẫu số 08
SỞ Y TẾ……1……
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: /PTN-...2... |
……..3……, ngày …… tháng …… năm 20…… |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Họ và tên: ……………………………………..4.........................................................................
Chức vụ: ...........................................................................................................................
Đơn vị công tác: ………………………………5.........................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của ………6………, bao gồm:
|
1 |
Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác |
□ |
|
2 |
Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị |
□ |
|
3 |
Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị |
□ |
|
4 |
Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị |
□ |
|
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) |
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
Tháng |
năm |
Ký nhận |
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
Tháng |
năm |
Ký nhận |
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
Tháng |
năm |
Ký nhận |
_______________
1 Tên Sở Y tế tỉnh
2 Chữ viết tắt tên Sở Y tế tỉnh
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ và tên của cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị
5 Ghi rõ tên Phòng/đơn vị nơi cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở đang công tác
6 Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
