Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05. Báo cáo đột xuất của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

BÁO CÁO

Về tình hình .....................(3).........................

Kính gửi: ……………………(4)…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ………...(1)………… báo cáo tình hình …….…(3)…….... như sau:

1. Nội dung sự việc (trình bày diễn biến, hậu quả sự việc):

2. Nguyên nhân khách quan, chủ quan:

3. Các biện pháp khắc phục:

Chú thích:

(1) Tên Sở Công Thương (Ví dụ: Sở Công Thương tỉnh Quảng Ninh).

(2) Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Ví dụ: Quảng Ninh).

(3) Tình huống đột xuất (Ví dụ: Thất thoát vật liệu nổ công nghiệp).

(4) Cơ quan tiếp nhận báo cáo (Ví dụ: UBND tỉnh Quảng Ninh).

(5) Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.

(6) Tên các cơ quan, tổ chức có liên quan.

(7) Tên viết tắt của bộ phận báo cáo.

Mẫu số 04. Báo cáo đột xuất của tổ chức, doanh nghiệp quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ

BÁO CÁO

Về tình hình .....................(3).........................

Kính gửi: ……………………(4)…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ………...(1)………… báo cáo tình hình …….…(3)…….... như sau:

1. Nội dung sự việc (trình bày diễn biến, hậu quả sự việc):

2. Nguyên nhân khách quan, chủ quan:

3. Các biện pháp khắc phục:

Chú thích:

(1) Tên tổ chức, doanh nghiệp quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ.

(2) Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Ví dụ: Quảng Ninh).

(3) Tình huống đột xuất (Ví dụ: Thất thoát vật liệu nổ công nghiệp).

(4) Cơ quan tiếp nhận báo cáo (Ví dụ: Sở Công Thương tỉnh Quảng Ninh).

(5) Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.

(6) Tên các cơ quan, tổ chức có liên quan.

(7) Tên viết tắt của bộ phận báo cáo.

Mẫu số 03. Báo cáo định kỳ của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

BÁO CÁO

Về tình hình quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ

Kính gửi: Cục Kỹ thuật an toàn và Môi trường công nghiệp

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương,...(1)… báo cáo tình hình quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ trên địa bàn tỉnh từ … đến ... như sau:

1. Tình hình quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

a) Số lượng tổ chức hoạt động vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ (báo cáo chi tiết các đối tượng sử dụng tương ứng với loại hình hoạt động) (3)

b) Chủng loại, số lượng vật liệu nổ công nghiệp đã sử dụng trong kỳ (4)

Mẫu số 02. Báo cáo định kỳ của tổ chức, doanh nghiệp sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ

BÁO CÁO

Về tình hình .....................(3).........................

Kính gửi: ……………………(4)…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ………...(1)………… là tổ chức …………(5)…………do …. (6)…… cấp giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp báo cáo tình hình sử dụng …….…(3)…….... từ ….. đến …. như sau:

1. Tình hình sử dụng vật liệu nổ công nghiệp

a) Chủng loại, số lượng vật liệu nổ công nghiệp đã sử dụng trong kỳ (7)

b) Chủng loại, số lượng tiền chất thuốc nổ đã sử dụng trong kỳ

c) Kho bảo quản vật

Mẫu số 01. Báo cáo định kỳ của tổ chức, doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh, xuất khẩu, nhập khẩu vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ

BÁO CÁO

Về tình hình .....................(3).........................

Kính gửi: ……………………(4)…………………….

Thực hiện quy định tại Thông tư số …/2024/TT-BCT ngày ... tháng … năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quản lý, sử dụng vật liệu nổ công nghiệp, tiền chất thuốc nổ thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương, ...(1)… báo cáo tình hình …(3)… từ ... đến … như sau:

1. Tình hình hoạt động

a) Chủng loại, số lượng vật liệu nổ công nghiệp đã sản xuất, kinh doanh, xuất khẩu, nhập khẩu trong kỳ (5)

b) Chủng loại, số lượng tiền chất thuốc nổ đã sản xuất, kinh doanh, xuất khẩu, nhập khẩu, sử dụng để sản xuất vật liệu nổ công nghiệp trong kỳ

Mẫu 12b: Báo cáo tóm tắt đánh giá hóa chất mới

Báo cáo tóm tắt

Đánh giá hóa chất mới

I. Thông tin chung

- Tên tổ chức, cá nhân: ..........................................................................

- Địa chỉ: ..................................................................................................

- Điện thoại: ..............................Email: .............................................

- Thông tin đầu mối liên hệ: .........................................................

II. Thông tin về hóa chất mới

- Tên hóa chất: ..........................................................................

- Tên gọi khác (nếu có): .....................................................................

- Mã số CAS: ..........................................................................................

- Mã số UN: ..............................................................................................

Thuộc Danh mục nước ngoài: ..................................................................

III. Tính chất và đặc trưng kỹ thuật của hóa chất

- Mô tả trạng thái vật lý: ............................................................................

- Màu sắc/mùi: .........................................................................................

- Điểm sôi/điểm nóng chảy: ......................................................................

- Tính tan: ............................................................................................

- Phân loại hóa chất nguy hiểm (nếu có): ...............................................

IV. Công dụng dự kiến và phạm vi sử dụng

- Mục đích sử dụng:

- Giới hạn, điều kiện sử dụng: ....................................................................

V. Đánh giá nguy cơ

- Nguy cơ với sức khỏe con người: ..........................................................

- Nguy cơ đối với môi trường: .............................................................

- Khả năng cháy, nổ, phản ứng hóa học:..................................................

VI. Biện pháp quản lý, an toàn hóa chất

- Yêu cầu lưu giữ: ...............................................................................

- Phương tiện bảo hộ cá nhân: ...................................................................

- Yêu cầu vận chuyển: .............................

Mẫu số 02. Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì của nhà sản xuất, nhập khẩu

BÁO CÁO

KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ NĂM…

Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và Môi trường

Chúng tôi là (tên nhà sản xuất, nhập khẩu): ..................................................

Mã số thuế: ....................................................................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Số điện thoại: ........................... Email: ...........................................................

Tên người đại diện theo pháp luật: .............................................................. .

Chức vụ: ........................................................................................................

Chúng tôi báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì năm… (xin gửi kèm theo) và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin trong báo cáo này.

Người đại diện theo pháp luật

(Ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu/Ký điện tử)

KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ NĂM …

(Kèm theo Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì năm…)

I. THÔNG TIN QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN TRÁCH NHIỆM TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ

1. Quá trình thu gom và tái chế sản phẩm, bao bì của nhà sản xuất nhập khẩu tự thực hiện trách nhiệm tái chế (Phần dành cho nhà sản xuất, nhập khẩu kê khai nếu tự thực hiện tái chế)

a) Quá trình thu gom

Ghi chú:

Cột (5): Kê khai tên, mã số thuế của đơn vị thu gom là tổ chức; trường hợp nhà sản xuất, nhập

Mẫu số 05. Báo cáo kết quả sử dụng kinh phí hỗ trợ được phân bổ để thực hiện hoạt động xử lý chất thải của Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh được hỗ trợ

BÁO CÁO

Kết quả sử dụng kinh phí hỗ trợ được phân bổ để thực hiện hoạt động xử lý chất thải của tỉnh/thành phố… năm…

Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và Môi trường

Căn cứ Nghị định số 110/2026/NĐ-CP ngày 01 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo vệ môi trường về trách nhiệm tái chế sản phẩm, bao bì và trách nhiệm xử lý chất thải của nhà sản xuất, nhập khẩu, Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố … báo cáo Bộ Nông nghiệp và Môi trường kết quả kết quả sử dụng kinh phí hỗ trợ được phân bổ để thực hiện hoạt động xử lý chất thải của tỉnh/thành phố… năm…, cụ thể như sau:

I. Tổng số kinh phí đã được Quỹ Bảo vệ môi trường Việt Nam hỗ trợ

Uỷ ban nhân dân tỉnh/thành phố… đã nhận được tổng cộng [Số tiền được hỗ trợ] đồng từ Quỹ Bảo vệ môi trường Việt Nam.

II. Kết quả triển khai các hoạt động hỗ trợ

1. Hoạt động 1: [Tên hoạt động]

- Mục tiêu:…………………………………………………………………

- Địa điểm thực hiện: ………………………………………………………

- Tiến độ theo kế hoạch:. …………………………………………………

- Tiến độ triển khai thực tế: ………………………………………………

- Thời gian dự kiến hoàn thành (trong trường hợp thời gian kết thúc dự án chưa đến hoặc chưa hoàn thành đúng tiến độ): …………………………………

- Tổng kinh phí được phê duyệt cho hoạt động: … đồng.

- Tổng kinh phí đã giải ngân thực tế: … đồng.

Trong đó:

Kinh phí từ ngân sách địa phương và các nguồn khác: …. đồng;

Kinh phí hỗ trợ từ Quỹ Bảo vệ môi trường Việt Nam: …. đồng.

- Kết quả đạt được:

Báo cáo tóm tắt kết quả đạt được, mức độ hoàn thành, tiến độ, mục tiêu đề ra.

2. Hoạt động 2: …………………………………………………………….

III. Quản lý, sử dụng lãi tiền gửi ngân hàng phát sinh từ tiền đóng góp tài chính hỗ trợ hoạt động xử lý chất thải

Báo cáo việc quản lý lãi tiền gửi ngân hàng phát sinh từ nguồn kinh phí hỗ trợ hoạt động xử lý chất thải, bao gồm:

- Số tiền lãi được trích cho chi phí quản lý trong năm:……………………

- Lũy kế số tiền lãi còn lại sau khi trích cho chi phí quản lý:……………..

IV. Khó khăn, tồn tại (nếu có)

V. Kiến nghị (nếu có)

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

TỈNH/THÀNH PHỐ

(Ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Mẫu số 04. Báo cáo kết quả tổ chức tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng hỗ trợ của bên được hỗ trợ là đơn vị tổ chức trách nhiệm tái chế

BÁO CÁO

KẾT QUẢ TỔ CHỨC TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ THEO HỢP ĐỒNG HỖ TRỢ

(giai đoạn từ ngày … đến ngày….)

Kính gửi: Quỹ Bảo vệ môi trường Việt Nam

Chúng tôi là (tên bên được hỗ trợ): ……………………………………….

Mã số thuế: ………………………………………………………………..

Tên người đại diện theo pháp luật: ………………………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………...

Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………….

Thông tin đơn vị tái chế¹: …………………………………………………

Hợp đồng hỗ trợ hoạt động tái chế sản phẩm, bao bì số: ……………………..

Ngày hợp đồng: ……………………………………………………………

Nhóm sản phẩm, bao bì được hỗ trợ hoạt động tái chế: ……………………...

Khối lượng đã tái chế trong kỳ: ……………………………………………

Số tiền hỗ trợ đề nghị giải ngân: ...................................................................

(Bằng chữ: .................................................................................................... )

Chúng tôi báo cáo kết quả tổ chức tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng được hỗ trợ giai đoạn từ ngày… đến ngày…. (xin gửi kèm theo) và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin trong báo cáo này như sau:

- Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của các số liệu báo cáo;

- Cam kết khối lượng sản phẩm, bao bì được tái chế đáp ứng quy định tại Điều 13 Nghị định số 110/2026/NĐ-CP ngày 01 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo vệ môi trường về trách nhiệm tái chế sản phẩm, bao bì và trách nhiệm xử lý chất thải của nhà sản xuất, nhập khẩu.

Người đại diện theo pháp luật

(Ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu/Ký điện tử)

KẾT QUẢ TỔ CHỨC TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ

(Giai đoạn từ ngày… đến ngày….)

(Kèm theo Báo cáo kết quả tổ chức tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng hỗ trợ)

A. KHỐI LƯỢNG TỔ CHỨC THU GOM TRONG KỲ

Mẫu số 03. Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng hỗ trợ của bên được hỗ trợ là đơn vị tái chế

BÁO CÁO

KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ THEO HỢP ĐỒNG HỖ TRỢ

(giai đoạn từ ngày … đến ngày….)

Kính gửi: Quỹ Bảo vệ môi trường Việt Nam

Tên bên được hỗ trợ: ………………………………………………………

Mã số thuế: ………………………………………………………………..

Tên người đại diện theo pháp luật: ………………………………………..

Chức vụ: …………………………………………………………………...

Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………….

Địa chỉ nhà máy tái chế: …………………………………………………..

Hợp đồng hỗ trợ hoạt động tái chế sản phẩm, bao bì số: ……………………..

Ngày hợp đồng: …………………………………………………………….

Nhóm sản phẩm, bao bì được hỗ trợ hoạt động tái chế: ………………………

Khối lượng đã tái chế trong kỳ: ……………………………………………..

Số tiền hỗ trợ đề nghị giải ngân:...................................................................

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………)

(Tên đơn vị được hỗ trợ) báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng được hỗ trợ giai đoạn từ ngày… đến ngày…. (xin gửi kèm theo) và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin trong báo cáo này như sau:

- Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của các số liệu báo cáo;

- Cam kết khối lượng sản phẩm, bao bì được tái chế đáp ứng quy định tại Điều 13 Nghị định số 110/2026/NĐ-CP ngày 01 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo vệ môi trường về trách nhiệm tái chế sản phẩm, bao bì và trách nhiệm xử lý chất thải của nhà sản xuất, nhập khẩu.

Người đại diện theo pháp luật

(Ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu/Ký điện tử)

KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ

(Giai đoạn từ ngày… đến ngày….)

(Kèm theo Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng hỗ trợ)

A. KHỐI LƯỢNG TỔ CHỨC THU GOM TRONG KỲ

Ghi chú:

- Cột (4): Trường hợp bên được hỗ trợ thu gom từ

Mẫu số 01. Báo cáo kết quả phân bổ kế hoạch vốn ngân sách Trung ương thực hiện Chương trình

BÁO CÁO

Kết quả phân bổ kế hoạch vốn ngân sách Trung ương thực hiện Chương trình năm…

Thực hiện Nghị định số 358/2025/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Chính phủ quy định cơ chế quản lý, tổ chức thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, (Tên cơ quan báo cáo) báo cáo kết quả phân bổ kế hoạch vốn ngân sách Trung ương thực hiện Chương trình năm ... (có phụ biểu chi tiết kèm theo).

Đề nghị quý Cơ quan tổng hợp./.

Các Bộ, cơ quan Trung ương báo cáo kèm theo phụ biểu số 01

Các tỉnh báo cáo kèm theo phụ biểu số 02 và 03

Phụ biểu 01 (Kèm theo Mẫu số 01)

Kết quả phân bổ kế hoạch vốn ngân sách Trung ương thực hiện Chương trình năm…

Đơn vị: Triệu đồng

Phụ biểu 02 (Kèm theo Mẫu số 01)

Kết quả phân bổ kế hoạch vốn đầu tư công từ nguồn vốn ngân sách Trung ương thực hiện Chương trình năm…

Đơn vị: Triệu đồng

Mẫu số 04. Báo cáo kết quả thực hiện dịch vụ

BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN DỊCH VỤ ... Năm: ...

Đơn vị … báo cáo kết quả thực hiện dịch vụ như sau:

1. Tổng thu

...

2. Tổng chi

- Tổng chi:

- Diện tích được chi trả:

3. Đề xuất, kiến nghị

…