Mẫu số : 01/KCBNN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIỂM NGHÈO
Kính gửi : - UBND xã:...............................................................................
- Ban Quản lý Quỹ KCB cho người nghèo tỉnh Quảng Trị
- Bệnh viện Đa khoa :...............................................................
Tôi tên:............................................... , sinh năm.......................... Dân tộc:...............
Địa chỉ: Thôn............................ Xã..................................... huyện..............................
Số CMND (nếu có)..................... do.................................. cấp ngày..../...../...............
Điện thoại liên lạc:.......................................................................................................
Số thẻ BHYT :....................................................Số Bệnh án :.....................................
Căn cứ Điều 7 (Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí), Quy chế quản lý và sử dụng Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo (Ban hành theo Quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của UBND tỉnh Quảng Trị).
Tôi mắc bệnh:..............................................................................................................
Vào viện từ ngày......................................đến ngày.....................................................
Đã điều trị tại :............................................................................................................
Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là..............................................................đồng
(đính kèm ...............hóa đơn viện phí).
Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cám ơn.
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn ............, ngày......tháng.........năm.........
(Ký tên, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) Người làm đơn
(Ký tên hoặc điểm chỉ ghi rõ họ, tên)
Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ
