Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 4: Giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………… của tuyến đường (ghi tên, số hiệu đường bộ) ........................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Quyết định số  /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ văn bản… (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan… (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ………………………………;

- ............................................................................................................................

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a) ..........................................................................................................................;

b............................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bà

Mẫu số 3: Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi:……… (3)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Quyết định số  /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ văn bản… (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải) tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày... tháng... năm... đến hết ngày... tháng... năm... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 13 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác (do chủ đầu tư đứng đơn);

(3) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường bộ đang khai thác

Mẫu số 2: Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì, bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ và tổ chức giao thông đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ… (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… .….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a)...

b)…

c)…

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị c

Mẫu số 1: Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi:……(3)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ… [ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối (trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận vị trí theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024); dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối];

Căn cứ hồ sơ thiết kế… (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 12 của Quy định này, do (4)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… do tổ chức tư vấn…. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ:…….......

Số điện thoại:………….

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chứ

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………., ngày…. tháng….. năm 20…..

BẢN CAM KẾT CỦA HỘ GIA ĐÌNH

THAM GIA DỰ ÁN/PHƯƠNG ÁN

HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN SẢN XUẤT CỘNG ĐỒNG

1. Họ và tên chủ hộ: ………………………………………………...........

2. Địa chỉ: Khu..........., xã……........, huyện….................................

3.Số CCCD/CMTND:......................, do cơ quan công an ................ cấp, ngày..........., tháng........., năm 20...

4. Số điện thoại: …………………………………

TÔI XIN CAM KẾT NHƯ SAU:

1. Tự nguyện, tích cực tham gia thực hiện vào các nội dung của dự án/phương án hỗ trợ phát triển sản xuất cộng đồng được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Đảm bảo các điều kiện về cơ sở vật chất, lao động, tư liệu sản xuất đáp ứng nội dung của dự án/phương án.

3. Cam kết đảm bảo phần đối ứng của gia đình tham gia thực hiện dự án/phương án.

4. Thực hiện luân chuyển hiện vật hoặc tiền quay vòng theo phê duyệt dự án/phương án của cấp có thẩm quyền (nếu có).

5. Nếu vi phạm cam kết, Tôi xin chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật hiện hành.

Cam kết này được lập thành 03 bản có giá trị như nhau. UBND xã giữ 01 bản; Tổ trưởng, nhóm trưởng giữ 01 bản; cá nhân giữ 01 bản.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………., ngày…. tháng….. năm 20…..

TÊN DỰ ÁN ………………..

1. Đại diện cộng đồng dân cư (gồm: tên người đại diện, số CCCD hoặc CMND, địa chỉ liên hệ, số điện thoại liên lạc).

2. Mục tiêu dự án (mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, dự kiến số hộ thoát nghèo): .........................................................................................................

3. Đối tượng tham gia: ......... số lượng: ...... hộ (có danh sách kèm theo)

4. Thời gian triển khai: Thời gian bắt đầu.........., thời gian kết thúc ......

5. Địa bàn thực hiện: …………………………………………………..

6. Kế hoạch sản xuất, kinh doanh, tiêu thụ sản phẩm:………………………………………………….…………………………

7. Dự toán kinh phí thực hiện dự án và phân kỳ theo từng năm; nguồn kinh phí thực hiện (ngân sách nhà nước hỗ trợ, vay vốn tín dụng ưu đãi, vốn lồng ghép thực hiện các chính sách và phần đóng góp của các hộ gia đình tham gia).

8. Hình thức, mức quay vòng (nếu có): (nêu rõ số tiền quay vòng phải thu, hình thức thu, thời gian thu...).

9. Phương án mua sắm vật tư, trang thiết bị phục vụ sản xuất, cung ứng dịch vụ, giống cây trồng vật nuôi đề xuất hỗ trợ từ ngân sách nhà nước:……..

10. Dự kiến kết quả đầu ra, hiệu quả thực hiện của dự án, phương án; (nêu rõ hiệu quả về kinh tế, xã hội, môi trường...)

11. Nhu cầu đào tạo, tập huấn kỹ thuật:………………………………

12. Các rủi ro và giải pháp tài chính xử lý rủi ro (nếu có):……………

13. Chế tài xử lý trong trường hợp vi phạm cam kết: …………………..

14. Tổ chức thực hiện dự án: ...................................................................

15. Các nội dung liên quan khác: ……………………………………….

Mẫu số 05

BIÊN BẢN HỌP CỘNG ĐỒNG

Hôm nay, ngày..........tháng ....... năm .........., tại thôn....... xã ....... huyện ....., nhóm hộ (tổ hợp tác) đã tổ chức họp để lựa chọn các hộ đủ điều kiện, đăng ký tham gia dự án ....... như sau:

I. Chủ trì cuộc họp:

- Chủ trì cuộc họp: Ông (bà)................... Chức vụ: Trưởng khu dân cư.

- Thư ký cuộc họp: Ông (bà)................ .Chức vụ: ……………………

II. Thành phần tham gia:

- Đại diện UBND xã: ………………………………………………….

- Đại diện thôn (nơi triển khai dự án): ................................................

- Đại diện nhóm hộ (Tổ hợp tác): ………………………………….....

- Số hộ tham gia: ..... hộ là các hộ sinh sống trên địa bàn thôn

III. Nội dung cuộc họp.

1. Thống nhất cử đại diện cộng đồng dân cư (gồm: tên người đại diện, số CCCD hoặc CMND, địa chỉ liên hệ, số điện thoại liên lạc).

2. Mục tiêu dự án (mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, dự kiến số hộ thoát nghèo): Thống nhất tên dự án: .........; Thông qua nội dung, điều kiện và cơ chế hỗ trợ; Bình xét hộ đủ điều kiện về đất đai, lao động tham gia dự án; Tổng số hộ tham cuộc họp bình xét......hộ; Tổng số hộ được lựa chọn tham gia dự án: ..... hộ, trong đó: hộ nghèo….. hộ, hộ cận nghèo:.... hộ, hộ mới thoát nghèo….. hộ; lập danh sách các đối tượng tham gia dự án.

3. Đối tượng tham gia: ………………………………………………..

4. Thời gian triển khai: ………………………………………………..

5. Địa bàn thực hiện: ……………………………………………….....

6. Các hoạt động của dự án: .................................................................

7. Dự toán kinh phí thực hiện dự án; nguồn kinh phí thực hiện (ngân sách nhà nước hỗ trợ, vay vốn tín dụng ưu đãi, vốn lồng ghép thực hiện các chính sách và vốn đối ứng của các hộ gia đình tham gia :

8. Hình thức, mức quay vòng (nếu có): ................................................

9. Dự kiến kết quả đầu ra, hiệu quả thực hiện của dự án, phương án; trách nhiệm của từng cơ quan, đơn vị chủ trì, phối hợp: ……………………

10. Chế tài xử lý trong trường hợp vi phạm cam kết: …………………

11. Tổ chức thực hiện dự án: …………………………………………...

12. Các nội dung liên quan khác .............................................................

Cuộc họp đã kết thúc vào …… giờ cùng ngày. Các thành viên tham dự đã thống nhất nội dung biên bản.

Mẫu số 04

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

V/v hỗ trợ phát triển sản xuất cộng đồng

Kính gửi: UBND xã......... (hoặc UBND cấp huyện.....)

Cộng đồng dân cư: ………………………………………………………..

Người đại diện: …………………………………………………………...

Chức vụ: …………………………………………………………………..

CMTND/CCCD: …….......... ngày cấp................. Nơi cấp.......................

Địa chỉ: ……………………………………………………………………

Điện thoại: ........................ Fax:....................... Email:…………………..

Căn cứ chính sách………… (Cộng đồng dân cư) đề nghị ...... (tên cơ quan được giao phê duyệt hỗ trợ phát triển sản xuất cộng đồng):

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Loại sản phẩm hỗ trợ phát triển sản xuất: ……………………………

2. Địa bàn thực hiện: ……………………………………………………

3. Quy mô: ……………………………………………………………….

4. Tiến độ thực hiện dự kiến: ……………………………………………

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

1. Nội dung hỗ trợ chi tiết (nêu cụ thể từng nội dung đề nghị nhà nước hỗ trợ):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tổng vốn, kinh phí dự kiến đề nghị hỗ trợ: …………………………..

Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): ...............

III. CAM KẾT: ……………... (tên Cộng đồng dân cư) cam kết:

1. Tính chính xác của những thông tin trên đây

2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

3. Đảm bảo đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Đảm bảo thực hiện thu hồi vốn quay vòng theo quy định

5. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.

IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm): ……….