Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 4: Giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………… của tuyến đường (ghi tên, số hiệu đường bộ) ........................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Quyết định số  /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ văn bản… (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan… (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ………………………………;

- ............................................................................................................................

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a) ..........................................................................................................................;

b............................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bà

Mẫu số 2: Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì, bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ và tổ chức giao thông đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ… (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… .….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a)...

b)…

c)…

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị c

Mẫu số 1: Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi:……(3)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ đối với hệ thống đường bộ do Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ quản lý;

Căn cứ… [ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối (trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận vị trí theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024); dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối];

Căn cứ hồ sơ thiết kế… (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 12 của Quy định này, do (4)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến) Km… (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… do tổ chức tư vấn…. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ:…….......

Số điện thoại:………….

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chứ

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………., ngày…. tháng….. năm 20…..

BẢN CAM KẾT CỦA HỘ GIA ĐÌNH

THAM GIA DỰ ÁN/PHƯƠNG ÁN

HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN SẢN XUẤT CỘNG ĐỒNG

1. Họ và tên chủ hộ: ………………………………………………...........

2. Địa chỉ: Khu..........., xã……........, huyện….................................

3.Số CCCD/CMTND:......................, do cơ quan công an ................ cấp, ngày..........., tháng........., năm 20...

4. Số điện thoại: …………………………………

TÔI XIN CAM KẾT NHƯ SAU:

1. Tự nguyện, tích cực tham gia thực hiện vào các nội dung của dự án/phương án hỗ trợ phát triển sản xuất cộng đồng được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Đảm bảo các điều kiện về cơ sở vật chất, lao động, tư liệu sản xuất đáp ứng nội dung của dự án/phương án.

3. Cam kết đảm bảo phần đối ứng của gia đình tham gia thực hiện dự án/phương án.

4. Thực hiện luân chuyển hiện vật hoặc tiền quay vòng theo phê duyệt dự án/phương án của cấp có thẩm quyền (nếu có).

5. Nếu vi phạm cam kết, Tôi xin chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật hiện hành.

Cam kết này được lập thành 03 bản có giá trị như nhau. UBND xã giữ 01 bản; Tổ trưởng, nhóm trưởng giữ 01 bản; cá nhân giữ 01 bản.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………., ngày…. tháng….. năm 20…..

TÊN DỰ ÁN ………………..

1. Đại diện cộng đồng dân cư (gồm: tên người đại diện, số CCCD hoặc CMND, địa chỉ liên hệ, số điện thoại liên lạc).

2. Mục tiêu dự án (mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, dự kiến số hộ thoát nghèo): .........................................................................................................

3. Đối tượng tham gia: ......... số lượng: ...... hộ (có danh sách kèm theo)

4. Thời gian triển khai: Thời gian bắt đầu.........., thời gian kết thúc ......

5. Địa bàn thực hiện: …………………………………………………..

6. Kế hoạch sản xuất, kinh doanh, tiêu thụ sản phẩm:………………………………………………….…………………………

7. Dự toán kinh phí thực hiện dự án và phân kỳ theo từng năm; nguồn kinh phí thực hiện (ngân sách nhà nước hỗ trợ, vay vốn tín dụng ưu đãi, vốn lồng ghép thực hiện các chính sách và phần đóng góp của các hộ gia đình tham gia).

8. Hình thức, mức quay vòng (nếu có): (nêu rõ số tiền quay vòng phải thu, hình thức thu, thời gian thu...).

9. Phương án mua sắm vật tư, trang thiết bị phục vụ sản xuất, cung ứng dịch vụ, giống cây trồng vật nuôi đề xuất hỗ trợ từ ngân sách nhà nước:……..

10. Dự kiến kết quả đầu ra, hiệu quả thực hiện của dự án, phương án; (nêu rõ hiệu quả về kinh tế, xã hội, môi trường...)

11. Nhu cầu đào tạo, tập huấn kỹ thuật:………………………………

12. Các rủi ro và giải pháp tài chính xử lý rủi ro (nếu có):……………

13. Chế tài xử lý trong trường hợp vi phạm cam kết: …………………..

14. Tổ chức thực hiện dự án: ...................................................................

15. Các nội dung liên quan khác: ……………………………………….

Mẫu số 03

BẢN THỎA THUẬN
VỀ VIỆC CỬ ĐƠN VỊ LÀM CHỦ TRÌ LIÊN KẾT

Ngày ... tháng ... năm ..., tại……………,…..………chúng tôi là các bên tham gia liên kết, bao gồm:

1. Đơn vị tham gia liên kết thứ nhất:

- Người đại diện theo pháp luật: ............................................................

- Chức vụ: ............................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số …………….. , ngày cấp ........................

- Địa chỉ: ..............................................................................................

- Điện thoại: ………………… Fax: …………… Email: .......................

2. Đơn vị tham gia liên kết thứ hai:

- Người đại diện theo pháp luật: ............................................................

- Chức vụ: .............................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số …………….. , ngày cấp ..........................

- Địa chỉ: ................................................................................................

- Điện thoại: …………… Fax: ……………… Email: ............................

3. Đơn vị liên kết thứ ... :

(Thông tin cần làm rõ tương tự các đơn vị trên)

Các bên tham gia liên kết thống nhất cử đơn vị làm chủ đầu tư dự án liên kết (hoặc chủ trì liên kết) như sau:

I. ĐƠN VỊ LÀM CHỦ TRÌ LIÊN KẾT

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ LIÊN KẾT

1. Địa bàn liên kết

2. Sản phẩm, dịch vụ thực hiện liên kết

3. Quy mô liên kết

4. Quyền hạn, trách nhiệm của các bên tham gia liên kết

III. VỐN THỰC HIỆN DỰ ÁN, KẾ HOẠCH LIÊN KẾT

1. Tổng vốn thực hiện dự án, kế hoạch

2. Số vốn đề nghị hỗ trợ

3. Đối ứng của các bên tham gia liên kết

(Bao gồm cả vốn bằng tiền hoặc hiện vật của người dân tham gia liên kết được quy đổi thành tiền)

4. Các nguồn vốn khác

IV. THỰC HIỆN LIÊN KẾT

1. Trách nhiệm của các bên tham gia liên kết (ghi rõ trách nhiệm của mỗi bên tham gia liên kết)

2. Các cam kết cho trường hợp phát sinh sửa đổi các nội dung được thỏa thuận

Các bên tham gia liên kết ký trong Biên bản thỏa thuận này thống nhất với các nội dung đã thỏa thuận. Biên bản thỏa thuận có hiệu lực kể từ ngày ký và được thực hiện trong suốt thời gian thực hiện Dự án, kế hoạch liên kết. Các bên tham gia liên kết có trách nhiệm thực hiện đầy đủ cam kết của mỗi bên trong quá trình thực hiện, các bên có thể sửa đổi các nội dung được thỏa thuận nhưng không được làm thay đổi nội dung của Dự án liên kết đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Bản thỏa thuận này được lập thành ………… bản có giá trị như nhau. Các bên tham gia liên kết giữ ……….. bản, chủ trì liên kết giữ …………… bản./.

Chữ ký của các bên tham gia dự án liên kết

Mẫu số 02

TÊN DỰ ÁN, KẾ HOẠCH LIÊN KẾT

Phần I
GIỚI THIỆU VỀ DỰ ÁN, KẾ HOẠCH LIÊN KẾT

I. CHỦ TRÌ LIÊN KẾT

1. Thông tin chung về chủ trì liên kết

- Người đại diện theo pháp luật: ...........................................................

- Chức vụ: ...........................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số …………………., ngày cấp ..................

- Địa chỉ: ..............................................................................................

- Điện thoại: ……………… Fax: …….…. Email: ................................

2. Thông tin chứng minh năng lực của đơn vị chủ trì liên kết

3. Mức đóng góp vốn đối ứng của đơn vị chủ trì liên kết

II. CÁC ĐỐI TƯỢNG LIÊN KẾT (đối với trường hợp doanh nghiệp, hợp tác xã tham gia liên kết)

1. Đơn vị tham gia liên kết thứ nhất:

a) Thông tin chung về đơn vị tham gia liên kết

- Người đại diện theo pháp luật: ..........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ………….., ngày cấp ...........................

- Địa chỉ: ............................................................................................

- Điện thoại: ………………. Fax: …………. Email: ...........................

b) Thông tin chứng minh năng lực của đơn vị tham gia liên kết

c) Mức đóng góp vốn đối ứng của đơn vị tham gia liên kết

2. Đơn vị tham gia liên kết thứ hai:

a) Thông tin chung về đơn vị tham gia liên kết

- Người đại diện theo pháp luật: ............................................................

- Chức vụ: ............................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số………….., ngày cấp ..............................

- Địa chỉ: ..............................................................................................

- Điện thoại: ………………… Fax: ……….. Email: .............................

b) Thông tin chứng minh năng lực của đơn vị tham gia liên kết

c) Mức đóng góp vốn đối ứng của đơn vị tham gia liên kết

(Kèm theo biên bản ký kết giữa chủ trì liên kết và đơn vị tham gia liên kết).

3. Đơn vị liên kết thứ ... :

(Thông tin cần làm rõ tương tự các đơn vị trên)

4. Số lượng người dân, hộ gia đình là đối tượng hỗ trợ của chương trình mục tiêu quốc gia tham gia dự án, liên kết

(Kèm theo danh sách ký xác nhận hoặc biên bản ký kết giữa chủ trì liên kết và người dân tham gia liên kết).

III. SỰ CẦN THIẾT VÀ CĂN CỨ PHÁP LÝ XÂY DỰNG DỰ ÁN, KẾ HOẠCH LIÊN KẾT

(Liệt kê danh mục các văn bản có liên quan làm căn cứ xây dựng dự án, kế hoạch liên kết)

Phần I