Mẫu số 03
(Ban hành kèm theo Nghị quyết số ……/2024/NQ-HĐND ngày …/…/2024 của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Nai)
UBND CẤP HUYỆN ……………
UBND CẤP XÃ…………………
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA TỔ, NHÓM CỘNG ĐỒNG
|
STT |
Họ tên |
Giới tính |
Địa chỉ |
Ngày tháng năm sinh |
CCCD |
Phân loại |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
Tổ/nhóm trưởng |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Tổ/nhóm phó |
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Phân loại đối tượng tham gia hộ nghèo có ít nhất một thành viên có khả năng lao động, hộ cận nghèo, hộ mới thoát nghèo (trong vòng 36 tháng, kể từ thời điểm hộ được cấp có thẩm quyền công nhận thoát nghèo); người khuyết tật có khả năng lao động; cá nhân, tổ chức có kinh nghiệm làm kinh tế giỏi tham gia hỗ trợ được cử làm tổ/nhóm trưởng.
XÁC NHẬN CỦA TỔ, NHÓM TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên) |
..................., ngày tháng năm
UBND CẤP XÃ…………………
(Ký tên, đóng dấu) |
