Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

BẢN XÁC NHẬN SỬA CHỮA SẢN PHẨM

Hạng mục công việc, sản phẩm: [tên hạng mục, sản phẩm]

Thuộc Dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán: [tên dự án hoặc thiết kế kỹ thuật - dự toán]

Căn cứ phiếu ghi ý kiến kiểm tra và Biên bản kiểm tra chất lượng sản phẩm của

………………………………………………………………………………………….;

Căn cứ các sản phẩm giao nộp sau sửa chữa kèm theo báo cáo sửa chữa sản phẩm

của đơn vị thi công;

1. [Đơn vị giám sát, kiểm tra] xác nhận [đơn vị thi công] đã sửa chữa các nội

dung sau:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

2. Kết luận (Chất lượng sản phẩm hạng mục, sản phẩm công việc đạt/chưa đạt

yêu cầu kỹ thuật theo tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, quy định kỹ thuật và dự án hoặc thiết kế kỹ thuật - dự toán đã phê duyệt).

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ GIÁM SÁT,

KIỂM TRA

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

BÁO CÁO SỬA CHỮA SẢN PHẨM

Kính gửi:

- [Chủ đầu tư];

- [Đơn vị thực hiện kiểm tra cấp chủ đầu tư (nếu có)]

Hạng mục công việc, sản phẩm: Tên hạng mục công việc, sản phẩm

Thuộc Dự án/Thiết kế kỹ thuật - dự toán: Tên Dự án hoặc Thiết kỹ thuật - dự toán

Căn cứ vào biên bản kiểm tra chất lượng, khối lượng sản phẩm và các phiếu ghi ý

kiến kèm theo của …., Đơn vị thi công báo cáo [Chủ đầu tư] và [Đơn vị thực hiện kiểm tra cấp chủ đầu tư (nếu có) như sau:

1. Nội dung và kết quả sửa chữa:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

2. Nội dung bảo lưu (nếu có):

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

3. Kết luận, kiến nghị:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Kính gửi:

- [Chủ đầu tư];

- [Đơn vị thực hiện kiểm tra cấp chủ đầu tư (nếu có)]

Căn cứ: ……………………..

Quyết định số [số quyết định] ngày [ngày tháng năm phê duyệt] của [cấp phê duyệt quyết định] phê duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán hoặc Đề cương và dự toán chi tiết [tên dự án];

[Văn bản giao nhiệm vụ] [hoặc hợp đồng kinh tế số ...] với [tên đơn vị thi

công] về việc thực hiện thi công dự án [tên dự án];

Dự án [tên dự án], Thiết kế thi công - tổng dự toán [tên thiết kế kỹ kỹ thuật - Dự

toán Dự án] hoặc Đề cương và dự toán chi tiết [tên dự án] đã được đơn vị [tên đơn vị thi công] thi công từ tháng…….năm…… đến tháng…… năm…… đảm bảo khối lượng và chất lượng sản phẩm.

[Tên đơn vị thi công] đã lập báo cáo tổng kết kỹ thuật; báo cáo kiểm tra chất lượng

sản phẩm của đơn vị thi công (hồ sơ lập theo quy định gửi kèm theo công văn này).

Kính đề nghị [chủ đầu tư] kiểm tra, nghiệm thu dự án [tên dự án, dự án hoặc

hạng mục dự án].

Trân trọng cảm ơn./.

68 CÔNG BÁO THÁI NGUYÊN/Số 11/Ngày 30-5-2025

BẢN TỔNG HỢP

KHỐI LƯỢNG, GIÁ TRỊ QUYẾT TOÁN CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Tên công trình:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, …:

Các Quyết định phê duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán (nếu có), …: ghi số Quyết định, ngày tháng, cơ quan quyết định;

Phạm vi công trình: nêu rõ thuộc những tỉnh, thành phố nào.

Đơn vị thi công: tên đơn vị thi công công trình;

Thời gian thi công: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ...;

Đơn vị giám sát, kiểm tra: (tên đơn vị giám sát, kiểm tra công trình, sản phẩm);

Thời gian giám sát, kiểm tra: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ...;

Đơn vị thẩm định: (tên đơn vị thẩm định công trình, sản phẩm);

Thời gian thẩm định: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ...;

Nguồn vốn đầu tư:

- Ngân sách nhà nước......... triệu đồng cho các hạng mục (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng nguồn vốn ngân sách Nhà nước) (nếu có);

- Ngân sách khác............. triệu đồng (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng từng nguồn vốn) (nếu có);

Nơi lưu sản phẩm tại: (ghi tên đơn vị đã lưu trữ sản phẩm theo chỉ định của cơ quan quyết định đầu tư).

Bảng tổng hợp khối lượng, giá trị quyết toán công trình, sản phẩm

Kính gửi: [Cơ quan quyết định đầu tư]

Công trình ...................................... (hoặc hạng mục công trình.... thuộc công trình ..................................) của dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, … (tên dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán,……………………………………………………………….) đã được đơn vị (tên các đơn vị thi công) thi công từ tháng ..... năm ..... đến tháng ..... năm ...... đã được chủ đầu tư nghiệm thu trên cơ sở kết quả (tên đơn vị giám sát, kiểm tra, đơn vị thẩm định) kiểm tra, thẩm định chất lượng, khối lượng từ tháng .....năm ....đến tháng ..... năm.....;

(Tên đơn vị chủ đầu tư) đã lập Hồ sơ quyết toán theo quy định gửi kèm theo công văn này.

Kính đề nghị (tên cơ quan quyết định đầu tư) phê duyệt quyết toán công trình (tên công trình hoặc hạng mục công trình):

- Khối lượng, mức độ khó khăn như trong biên bản nghiệm thu chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm (hoặc hạng mục công trình);

- Tổng giá trị quyết toán là ..... đồng.

66 CÔNG BÁO THÁI NGUYÊN/Số 11/Ngày 30-5-2025

BẢN TỔNG HỢP

KHỐI LƯỢNG CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Tên công trình:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, …:

Các Quyết định phê duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, … (nếu có): ghi số Quyết định, ngày tháng, cơ quan Quyết định.

Phạm vi công trình: nêu rõ thuộc những tỉnh, thành phố nào.

Đơn vị thi công: Tên đơn vị có tư cách pháp nhân đầy đủ đã tham gia thi công công trình.

Thời gian thi công: Từ tháng ....năm ....đến tháng ….. năm…...

Đơn vị giám sát, kiểm tra: Tên đơn vị giám sát, tra chất lượng công trình, sản phẩm.

Thời gian giám sát, kiểm tra chất lượng: Từ tháng ....năm ....đến tháng …. năm.

Đơn vị thẩm định: Tên đơn vị thực hiện thẩm định công trình, sản phẩm.

Thời gian thẩm định: Từ tháng ....năm ....đến tháng ……. năm.

Bảng tổng hợp khối lượng công trình, sản phẩm

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THẨM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

64 CÔNG BÁO THÁI NGUYÊN/Số 11/Ngày 30-5-2025

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

(Địa danh), ngày tháng năm 20…

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

CHẤT LƯỢNG, KHỐI LƯỢNG CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Tên công trình hoặc hạng mục công trình:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, …:

Được phê duyệt theo Quyết định số .../… ngày... tháng…năm .... của cơ quan quyết định đầu tư hoặc cơ quan chủ đầu tư (nếu được phân cấp)

- Chủ đầu tư công trình:

- Đơn vị thi công:

- Đơn vị giám sát, kiểm tra (nếu có tham gia nghiệm thu):

Các bên tiến hành nghiệm thu:

- Đại diện chủ đầu tư: (nêu rõ họ tên và chức vụ)

- Đại diện đơn thi công: (nêu rõ họ tên và chức vụ)

- Đại diện đơn vị giám sát, kiểm tra (nếu có tham gia nghiệm thu): (nêu rõ họ tên và chức vụ)

Các bên lập biên bản nghiệm thu công trình như sau:

1. Công tác thi công công trình: (nêu rõ tên các công đoạn đã thi công).

2. Các bên đã xem xét các văn bản và các sản phẩm sau đây:

a) Các văn bản:

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp đơn vị thi công;

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp chủ đầu tư;

- Báo cáo thẩm định chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm;

- Các sản phẩm đã hoàn thành và các tài liệu liên quan khác kèm theo.

b) Khối lượng, mức độ khó khăn và chất lượng các sản phẩm của các hạng mục công việc đã thẩm định:

62 CÔNG BÁO THÁI NGUYÊN/Số 11/Ngày 30-5-2025

BÁO CÁO

THẨM ĐỊNH CHẤT LƯỢNG, KHỐI LƯỢNG CÔNG TRÌNH, SẢN PHẨM

Công trình: Tên công trình hoặc hạng mục công trình

Thuộc dự án, thiết kế KT-DT, …: Tên dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, …

I. Tình hình thực hiện công trình:

1. Đơn vị thi công:

2. Thời gian thực hiện: Từ tháng .... năm 20….. đến tháng .... năm 20..…..

3. Lực lượng kỹ thuật và thiết bị thi công: (Nêu cụ thể chính xác máy móc, thiết bị thi công, phần mềm sử dụng khi thi công công trình).

4. Khối lượng đã thi công: (Khái quát việc đã thực hiện từng hạng mục công việc, từng

năm kế hoạch và tổng thể dự án hoặc toàn bộ các hạng mục).

5. Tài liệu đã sử dụng trong thi công: Nêu rõ nguồn gốc các tài liệu đã được sử dụng

trong quá trình thi công.

6. Tổ chức thực hiện: (Nêu rõ đơn vị, bộ phận nào thi công những phần việc và hạng

mục nào).

II. Các căn cứ pháp lý thẩm định

- Quyết định phê duyệt dự án, thiết kế KT-DT, …;

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp đơn vị thi công;

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp chủ đầu tư;

- Các sản phẩm đã hoàn thành và các tài liệu liên quan khác kèm theo.

III. Thành phần, nội dung và kết quả thẩm định

1. Thành phần

Ông (Bà): ………………………….…. Chức vụ: ……………………………

Ông (Bà): ………………………….…. Chức vụ: ……………………………

2. Nội dung

a) Việc tuân thủ dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ……………… đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt và các văn bản kỹ thuật liên quan khác;

b) Việc tuân thủ các quy định về công tác giám sát công trình, kiểm tra chất lượng, khối

lượng công trình, sản phẩm;

c) Việc xử lý các phát sinh trong quá trình thi công của đơn vị giám sát, kiểm tra, chủ

đầu tư và cơ quan quyết định đầu tư (nếu có);

d) Việc xác nhận chất lượng, khối lượng, mức độ khó khăn công trình sản phẩm đã hoàn

thành của đơn vị giám sát, kiểm tra cấp chủ đầu tư.

60 CÔNG BÁO THÁI NGUYÊN/Số 11/Ngày 30-5-2025