MẪU SỐ 01
(kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn...... (1)
1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………….....………………………......... (2)
1.2. Địa chỉ: ………………………………………….................……........... (3)
1.3. Điện thoại: ……..........…. Fax: ……………. Email: …………...................
2. Nội dung đăng ký:
2.1. Mục đích sử dụng: ………………………..............….............................. (4)
2.2. Vị trí công trình khai thác: ..……………...............………………........... (5)
2.3. Số giếng khai thác: ……………………...............................………......... (6)
2.4. Tổng lượng nước khai thác: ………….................………..(m3/ngày đêm) (7)
Số hiệu, vị trí và thông số cụ thể của từng giếng khai thác như sau:
|
Số thứ tự |
Lưu lượng (m3/ngày đêm) |
Chiều sâu giếng khoan (m) |
Đường kính giếng khoan (mm) |
Chiều sâu giếng đào (m) |
Đường kính giếng đào (m) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:
- Thay đổi hoặc bổ sung mục đích sử dụng thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền.
- Không xây dựng chuồng trại chăn nuôi gia súc, nhà vệ sinh, bãi thải; kho, bãi chứa hoá chất và các nguồn gây ô nhiễm khác trong phạm vi bảo hộ vệ sinh của công trình khai thác nước dưới đất.
- Giếng không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì sẽ trám lấp theo đúng quy định hoặc liên hệ UBND xã/phường/thị trấn để được hướng dẫn cụ thể.
- Sử dụng nước tiết kiệm, hiệu quả, đúng mục đích.
- Không chôn lấp chất thải vào các lỗ khoan, giếng khoan, giếng đào hoặc các công trình thu nước dưới đất khác.
- Chấp hành các quy định khác của cấp có thẩm quyền.
(Tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong bản đăng ký và quy định pháp luật có liên quan./.
Xác nhận của UBND cấp xã (ký, đóng dấu) | ……………, ngày …… tháng …… năm 20 Tên tổ chức/cá nhân đăng ký (ký tên) |
HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
(1) UBND xã, phường, thị trấn. nơi đặt công trình khai thác nước dưới đất.
(2) Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đăng ký.
(4) Ghi rõ cụ thể mục đí
