Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02a. Báo cáo kết quả tổ chức thực hiện tái chế sản phẩm, bao bì được
ủy quyền (dành cho bên được ủy quyền báo cáo)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày.....tháng....năm....

BÁO CÁO

KẾT QUẢ TỔ CHỨC THỰC HIỆN TÁI CHẾ
SẢN PHẨM, BAO BÌ ĐƯỢC ỦY QUYỀN

NĂM…

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

Người đại diện theo pháp luật (Chữ ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu/Ký điện tử) (Kèm theo Báo cáo kết quả tổ chức thực hiện tái chế sản phẩm, bao bì được ủy quyền năm…)

KẾT QUẢ TỔ CHỨC THỰC HIỆN TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ
ĐƯỢC ỦY QUYỀN NĂM …

I. KẾT QUẢ TỔ CHỨC THỰC HIỆN TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ
NHẬN ỦY QUYỀN CỦA NHÀ SẢN XUẤT, NHẬP KHẨU

Ghi chú:

Cột (2): Nhà sản xuất, nhập khẩu kê khai đầy đủ thông tin bao gồm ký hiệu và tên theo danh mục sản phẩm, bao bì quy định tại Cột 3 Phụ lục XXII ban hành kèm theo Nghị định số 08/2022/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 05/2025/NĐ-CP.

II. QUÁ TRÌNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ CỦA BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN

A. KHỐI LƯỢNG TỔ CHỨC THU GOM

- Cột (5): Kê khai tên, mã số thuế của đơn vị thu gom là tổ chức; trường hợp bên được ủy quyền tự thực hiện thu gom hoặc thu gom từ cá nhân thì ghi tên, mã số thuế của bên được ủy quyền;

- Trường hợp bên được ủy quyền thuê đơn vị tái chế thu gom sản phẩm, bao bì làm nguyên liệu tái chế để thực hiện trách nhiệm của nhà sản xuất, nhập khẩu thì khối lượng đã thu gom phải được theo dõi theo chứng từ riêng; bên được ủy quyền phải nghiệm thu và xác nhận khối lượng đã thu gom.

B. KHỐI LƯỢNG TỔ CHỨC TÁI CHẾ

Tài liệu kèm theo:

- Bản sao hợp đồng, hóa đơn, biên bản nghiệm thu khối lượng tái chế giữa bên được ủy quyền với đơn vị tái chế;

- Bản sao hợp đồng, hóa đơn, biên bản nghiệm thu khối lượng thu gom giữa bên được ủy quyền với đơn vị thu gom là tổ chức; bản sao biên bản nghiệm thu khối lượng trong trường hợp bên được ủy quyền thuê đơn vị tái chế thu gom sản phẩm, bao bì làm nguyên liệu tái chế để thực hiện trách nhiệm của nhà sản xuất, nhập khẩu;

- Bản sao bảng thống kê chứng từ thu mua sản phẩm, bao bì tái chế để thực hiện trách nhiệm của nhà sản xuất, nhập khẩu trong trường hợp bên được ủy quyền thu mua trực tiếp của cá nhân. Bảng thống kê có các nội dung chính sau: ngày chứng từ; số chứng từ; địa chỉ nơi tổ chức thu mua; người phụ trách thu mua; tên sản phẩm, bao bì.

Mẫu số 02b. Báo cáo kết quả tự thực hiện tái chế sản phẩm, bao bì/kết quả thực hiện tái chế sản phẩm, bao bì theo hợp đồng (dành cho nhà sản xuất, nhập khẩu tự thực hiện tái chế và đơn vị tái chế báo cáo)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày.....tháng....năm....

BÁO CÁO
KẾT QUẢ TỰ THỰC HIỆN TÁI CHẾ SẢN PHẨM,

Mẫu số 02. Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì (dành cho nhà sản xuất, nhập khẩu báo cáo)

TÊN NHÀ SẢN XUẤT,
NHẬP KHẨU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày.....tháng....năm....

BÁO CÁO
KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

Người đại diện theo pháp luật (Chữ ký, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu/Ký điện tử) (Kèm theo Báo cáo kết quả tái chế sản phẩm, bao bì năm…)

KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ NĂM …

I. KẾT QUẢ TÁI CHẾ SẢN PHẨM, BAO BÌ

- Cột (2): Nhà sản xuất, nhập khẩu kê khai đầy đủ thông tin bao gồm ký hiệu và tên theo danh mục sản phẩm, bao bì quy định tại Cột 3 Phụ lục XXII ban hành kèm theo Nghị định số 08/2022/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 05/2025/NĐ-CP. Ví dụ: A.1.1 Bao bì giấy, carton;

- Cột (10): Khối lượng sản phẩm, bao bì chưa hoàn thành trách nhiệm;

+ Trường hợp khối lượng đã tái chế lớn hơn hoặc bằng khối lượng phải tái chế ((8) ≥ (7)) thì (10) = 0;

+ Trường hợp khối lượng đã tái chế nhỏ hơn khối lượng phải tái chế ((8) < (7)) thì (10) = (7) - (8);

- Cột (11): Khối lượng sản phẩm, bao bì tái chế còn dư được bảo lưu;

+ Trường hợp khối lượng đã tái chế lớn hơn hoặc bằng khối lượng phải tái chế ((8) ≥ (7)) thì (11) = (8) - (7);

Tài liệu kèm theo:

- Bản sao hợp đồng, hóa đơn, biên bản nghiệm thu khối lượng tái chế giữa nhà sản xuất, nhập khẩu với đơn vị tái chế/bên được ủy quyền trong trường hợp thuê đơn vị tái chế/bên được ủy quyền thực hiện trách nhiệm tái chế;

- Trường hợp nhà sản xuất, nhập khẩu tự thực hiện tái chế thì phải gửi kèm theo báo cáo kết quả thực hiện tái chế sản phẩm, bao bì theo Mẫu số 02b Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư này.

Mẫu số 05.B. Báo cáo công tác bảo vệ môi trường của chủ cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (áp dụng đối với cơ sở thuộc đối tượng phải đăng ký môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày …… tháng …… năm ……

Số: / BC-(3)

BÁO CÁO

Công tác bảo vệ môi trường năm (4)

THÔNG TIN CHUNG

- Tên dự án đầu tư, cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ:

- Địa chỉ, số điện thoại:

- Người đại diện:

- Địa điểm thực hiện dự án đầu tư, cơ sở;

- Loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ:…….; quy mô/công suất:……… Tần suất hoạt động (thường xuyên hoặc theo mùa vụ, ghi rõ thời gian nếu hoạt động theo mùa vụ).

- Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số:…….ngày……..của (1) hoặc các giấy tờ tương đương (nếu có). Mã số thuế …

- Số văn bản đăng ký môi trường:…. Ngày….tháng…. năm…..

- Khối lượng sản phẩm của năm báo cáo và năm gần nhất (kèm theo đơn vị đo): ……….

- Nguyên liệu, nhiên liệu, hóa chất, điện, nước tiêu thụ của năm báo cáo và năm gần nhất (kèm theo đơn vị đo):

Kết quả hoạt động bảo vệ môi trường

1. Về công trình bảo vệ môi trường (BVMT) đối với nước thải

- Liệt kê các công trình xử lý nước thải, bao gồm cả các thay đổi so với kỳ báo cáo trước, nếu có.

- Lưu lượng nước thải trung bình phát sinh và xả thải theo ngày, tổng phát sinh và xả thải trong năm báo cáo và năm gần nhất (m3) đối với từng loại nước thải sinh hoạt, nước thải công nghiệp, nước trao đổi nhiệt (nếu có).

- Tình hình đấu nối vào hệ thống xử lý nước thải của khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp (đối với các cơ sở nằm trong khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp); chuyển giao nước thải theo quy định (nếu có).

2. Về công trình bảo vệ môi trường đối với khí thải

- Liệt kê các công trình xử lý khí thải, bao gồm cả các thay đổi so với kỳ báo cáo trước, nếu có.

- Lưu lượng khí thải phát sinh theo giờ, tổng lưu lượng phát sinh theo năm của từng dòng thải phát sinh trong năm báo cáo và năm báo cáo gần nhất (đơn vị: m3).

3. Về quản lý chất thải rắn sinh hoạt, chất thải rắn công nghiệp thông thường

Thống kê chất thải phát sinh theo năm và số liệu trung bình phát sinh theo ngày (Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh chất thải rắn sinh hoạt, chất thải rắn công nghiệp thông thường thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở).

a) Thống kê CTRSH

b) Thống kê CTRCNTT (bao gồm cả phát sinh thường xuyên và không thường xuyên)

b1) Đối với cơ sở sản xuất có sử dụng CTRCNTT để tái sử dụng, tái chế, làm nguyên liệu sản xuất

4. Về quản lý chất thải nguy hại

g ợg (i) Ghi ký hiệu của phương pháp xử lý đã áp dụng đối với từng CTNH: TC (Tận thu/tái chế); TH (Trung hoà); PT (Phân tách/chiết/lọc/kết tủa); OH (Oxy hoá); SH (Sinh học); ĐX (Đồng xử lý); TĐ (Thiêu đốt); HR (Hoá rắn); CL (Cô lập/đóng kén); C (Chôn lấp); TR (Tẩy rửa); SC (Sơ chế); Khác (ghi rõ tên phương pháp).

a) Thống kê các CTNH được xuất khẩu (nếu có):

b) Thống kê các CTNH được tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH trong khuôn viên cơ sở (nếu có):

- Kế hoạch quản lý CTNH trong kỳ báo cáo tớ

Mẫu số 03. Báo cáo công tác bảo vệ môi trường của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày …… tháng …… năm ……

Số: / BC-(2)

BÁO CÁO

Công tác bảo vệ môi trường năm (3)

I. Hiện trạng, diễn biến chất lượng môi trường

1. Môi trường không khí

- Báo cáo tổng quan về môi trường không khí trên địa bàn tỉnh, trong đó nhấn mạnh các vấn đề ô nhiễm môi trường không khí nổi cộm, các điểm nóng về ô nhiễm môi trường không khí trên địa bàn (nếu có); kết quả quan trắc, phân tích môi trường không khí trên địa bàn; tỷ lệ ngày trong năm có nồng độ bụi PM2,5 và PM10 trong môi trường không khí vượt quá quy chuẩn kỹ thuật môi trường cho phép tại các đô thị từ loại IV trở lên (nếu có).

- Đánh giá nhận định diễn biến của các thông số ô nhiễm chính; so sánh, đánh giá diễn biến chất lượng môi trường không khí theo từng thông số (AQI, PM2.5 và PM10) theo trung bình ngày, tháng trong năm; so sánh diễn biến chất lượng môi trường với các năm trước đó; xác định những vị trí/khu vực có diễn biến chất lượng môi trường không khí xấu/tốt; xác định các nguyên nhân;

- Vẽ biểu đồ thể hiện các thông số bị ô nhiễm minh họa cho nhận định; Biểu đồ thể hiện thông số tại năm quan trắc và năm quan trắc trước đó để so sánh mức độ ô nhiễm qua các năm.

2. Môi trường nước (nước mặt, nước biển)

- Nhận định chung về ô nhiễm môi trường nước trên địa bàn: các đoạn sông hoặc khu vực bị ô nhiễm thường xuyên; thành phần chất ô nhiễm chính trong môi trường nước; mức độ cải thiện của các điểm ô nhiễm kéo dài liên tục trong nhiều năm đến thời điểm lập báo cáo.

- Nhận định, đánh giá chi tiết môi trường nước trên địa bàn tỉnh (trình bày từ thượng nguồn đến hạ lưu đối với sông; các hồ lớn; vùng biển thực hiện quan trắc, giám sát); các thông số ô nhiễm, nguyên nhân ô nhiễm; xu hướng/diễn biến của các thông số ô nhiễm so với năm trước.

- Vẽ biểu đồ thể hiện các thông số ô nhiễm.

3. Môi trường đất

- Đánh giá chung về tình hình tăng/giảm khu vực ô nhiễm môi trường đất trên địa bàn.

- Kết quả cải tạo, phục hồi môi trường tại khu vực ô nhiễm môi trường đất.

- Nhận định chung về hiện trạng môi trường đất trên địa bàn (nguy cơ suy thoái, nguyên nhân làm suy giảm chất lượng đất trên địa bàn).

- Phân tích, đánh giá chất lượng đất tại các khu vực thực hiện quan trắc; phân tích, so sánh với thời điểm quan trắc năm trước.

- Vẽ biểu đồ thể hiện các thông số ô nhiễm.

4. Hiện trạng di sản thiên nhiên và đa dạng sinh học

- Báo cáo về sự tăng/giảm số lượng và diện tích các khu di sản thiên nhiên, các khu bảo tồn thiên nhiên, vùng đất ngập nước quan trọng, cơ sở bảo tồn, hành lang đa dạng sinh học; sự tăng/giảm danh mục loài nguy cấp quý hiếm được ưu tiên bảo vệ, các loài đặc hữu, loài bị đe dọa theo Sách đỏ Việt Nam và Danh lục đỏ của IUCN; tăng/giảm các nguồn gen quý hiếm trên địa bàn trong năm đánh giá;…

- Biểu đồ so sánh số liệu so sánh với năm trước.

II. Bối cảnh chung kinh tế - xã hội và các tác động chính đến môi trường

- Thông tin chung về phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.

- Các tác động chính đến môi trường.

III. Kết quả hoạt động bảo vệ

Mẫu số 07. Báo cáo việc đáp ứng các quy định về năng lực, thiết bị quan trắc,
bảo đảm chất lượng số liệu quan trắc

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
THỰC HIỆN QUAN TRẮC
MÔI TRƯỜNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: …… V/v báo cáo về việc quan trắc môi trường phục vụ cung cấp thông tin, dữ liệu môi trường

(Địa danh), ngày … tháng … năm …

Kính gửi:

- Bộ Tài nguyên và Môi trường; - Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh, thành phố (1)

Thực hiện Nghị định số 73/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ về thu thập, quản lý, khai thác và sử dụng thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường;

Nghị định số 08/2022/NĐ-CP ngày 10 tháng 01 năm 2022 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;

Thông tư số 10/2021/TT-BTNMT ngày 30/6/2021 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định kỹ thuật quan trắc môi trường và quản lý thông tin dữ liệu quan trắc chất lượng môi trường.

1. Tên tổ chức/cá nhân: ............................................................................

Người đại diện theo pháp luật (đối với tổ chức): .....................................

Số CMTND/Căn cước công dân/ số định danh cá nhân: (đối với cá nhân): ..................................

3. Số điện thoại: ……………………. Fax: …… E-mail: ……

4. Quá trình hình thành, phát triển của đơn vị

5. Mục đích thực hiện hoạt động quan trắc tự động, liên tục

6. Thông tin về các trạm/thiết bị quan trắc tự động, liên tục mà đơn vị đang quản lý

a) Số lượng trạm/thiết bị quan trắc tự động liên tục mà đơn vị đang vận hành; phân bố các trạm/thiết bị theo từng địa phương.

b) Các Giấy chứng nhận, đăng ký về chất lượng hoặc sở hữu trí tuệ đối với các thiết bị quan trắc tự động đang sử dụng (nếu có).

c) Nền tảng ứng dụng hoặc địa chỉ trang thông tin điện tử công bố thông tin kết quả quan trắc của trạm/thiết bị (nếu có).

d) Danh mục thông tin cơ bản về từng trạm/thiết bị quan trắc không khí tự động, liên tục trong mạng lưới đang quản lý.

7. Bảo đảm các yêu cầu về hệ thống quan trắc

- Nhân lực quản lý và vận hành.

- Hồ sơ quản lý của hệ thống bao gồm: Danh mục các thông số quan trắc; Danh mục, đặc tính kỹ thuật của các thiết bị quan trắc, báo cáo kết quả kiểm tra thiết bị (test report) của nhà sản xuất thiết bị (nếu có); Hướng dẫn sử dụng thiết bị; Bản vẽ thiết kế và mô tả về hệ thống (nếu có); Quy trình vận hành chuẩn (SOP) đối với quan trắc tự động; Các trang thiết bị và linh phụ kiện dự phòng (nếu có).

- Hoạt động kiểm định, hiệu chuẩn thiết bị.

- Phương pháp, tần suất kiểm tra độ chính xác của thiết bị đo trong mạng lưới quan trắc đang quản lý.

Chúng tôi/Tôi cam kết thực hiện việc quan trắc môi trường, cung cấp/công bố thông tin, dữ liệu quan trắc môi trường tuân thủ theo quy định của pháp luật về năng lực, thiết bị quan trắc, bảo đảm chất lượng số liệu quan trắc; bảo vệ bí mật nhà nước, sở hữu trí tuệ và chịu trách nhiệm về nguồn gốc của thông tin, dữ liệu./.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(Chữ ký, dấu của tổ chức)

Họ và tên

Ghi chú:

(1) Theo địa bàn có thông tin, dữ liệu

Mẫu số 01. Báo cáo công tác bảo vệ môi trường của Ủy ban nhân dân cấp huyện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

(Địa danh), ngày …… tháng …… năm ……

Số: / BC-(3)

BÁO CÁO

Công tác bảo vệ môi trường năm (4)

I. Bối cảnh chung kinh tế - xã hội và các tác động chính đến môi trường

- Thông tin chung về phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.

- Các tác động chính đến môi trường.

II. Báo cáo công tác bảo vệ môi trường

1. Hiện trạng, diễn biến chất lượng môi trường

- Hiện trạng, tình hình ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí.

- Hiện trạng di sản thiên nhiên và đa dạng sinh học.

2. Tình hình và kết quả thực hiện công tác bảo vệ môi trường

2.1. Ban hành các văn bản hướng dẫn, quy chế, quy ước, hương ước về bảo vệ môi trường.

2.2. Tổ chức thực hiện các quy định pháp luật, kết quả thanh tra, kiểm tra, thủ tục hành chính về bảo vệ môi trường.

2.3. Tuyên truyền, giáo dục về bảo vệ môi trường: Kết quả các hoạt động tuyên truyền, phổ biến pháp luật, các hoạt động truyền thông nâng cao nhận thức, ý thức, trách nhiệm về bảo vệ môi trường.

2.4. Kiểm soát nguồn ô nhiễm

- Tỷ lệ các khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp (CCN), làng nghề có hệ thống xử lý nước thải tập trung đạt yêu cầu về bảo vệ môi trường theo quy định; tỷ lệ nước thải đô thị, nước thải nông thôn được thu gom, xử lý tập trung đạt yêu cầu về bảo vệ môi trường; tỷ lệ các cơ sở sản xuất, kinh doanh có trạm quan trắc tự động, liên tục, truyền dữ liệu về Sở Tài nguyên và Môi trường theo quy định.

- Báo cáo số liệu các nguồn ô nhiễm như: các đô thị, khu dân cư tập trung; các khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung; các CCN; các làng nghề; các cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ đang hoạt động trên địa bàn; các nguồn ô nhiễm khác… Tổng hợp số liệu các nguồn ô nhiễm chi tiết tại Phụ lục I kèm theo.

2.5. Quản lý chất thải và phế liệu

a) Quản lý chất thải rắn sinh hoạt (CTRSH)

- Phát sinh, thu gom, vận chuyển, xử lý CTRSH:

+ Khối lượng CTRSH phát sinh trên địa bàn trong năm (…. tấn/năm, tương đương với ... tấn/ngày), bao gồm: Tổng khối lượng CTRSH đô thị (… tấn/năm, tương đương với … tấn/ngày), tổng khối lượng CTRSH nông thôn (… tấn/năm, tương đương với …. tấn/ngày);

+ Khối lượng (… tấn/năm, tương đương với … tấn/ngày), tỷ lệ (%) CTRSH đô thị được thu gom, vận chuyển, xử lý theo quy định trên địa bàn trong năm; khối lượng (… tấn/năm, tương đương với … tấn/ngày), tỷ lệ (%) CTRSH nông thôn được thu gom, vận chuyển, xử lý theo quy định trên địa bàn trong năm.

- Hiện trạng hạ tầng xử lý CTRSH:

+ Tổng số cơ sở xử lý CTRSH trên địa bàn;

+ Số lượng khu/bãi chôn lấp CTRSH đang hoạt động, bao gồm: Số lượng, tỷ lệ (%) khu/bãi chôn lấp hợp vệ sinh; số lượng, tỷ lệ (%) các khu/bãi chôn lấp không hợp vệ sinh;

+ Số lượng khu/bãi chôn lấp CTRSH dừng hoạt động hoặc đóng cửa, bao gồm: Số lượng, tỷ lệ (%) khu/bãi chôn lấp hợp vệ sinh dừng hoạt động hoặc đóng cửa; số lượng, tỷ lệ (%) khu/bãi chôn lấp không hợp vệ sinh dừng hoạt động hoặc đóng cửa;

+ Số lượng khu/bãi, tỷ lệ (%) khu/bãi chôn lấp không hợp vệ sinh trên địa bàn đã được cải tạo, phục hồi đáp ứng yêu cầu về bảo vệ môi trường theo quy định;

+ Số lượng, t