Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________________________________
TỜ KHAI ĐIỆN TỬ
Liên thông đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú,
cấp thẻ bảo hiểm y tế và cấp thẻ căn cước cho trẻ em dưới 6 tuổi
Kính gửi: (1) ..........................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..........................................................................................
Số định danh cá nhân: ..........................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Nơi cư trú: (2) ...........................................................................................................................
Quan hệ với người được khai sinh: ..........................................................................................
Số điện thoại (6): ....................................; Địa chỉ email (6): ..................................................
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................... ghi bằng chữ: ................................................
Nơi sinh: (3) .............................................................................................................................
Giới tính: ............................ Dân tộc: ............................... Quốc tịch: .....................................
Quê quán: .................................................................................................................................
Số Giấy chứng sinh (7): ….. ngày …. tháng.... năm.. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp: .......
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ..................................................................................................
Số định danh cá nhân/số giấy tờ tùy thân: ............................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Dân tộc (4): ................................................ Quốc tịch (4): ......................................................
Nơi cư trú: (2) ...........................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người cha: .........................