Mẫu số 19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP
A. Phần khai về thân nhân người hưởng trợ cấp
1. Họ và tên:…………………………………………………………………...
2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..
3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..
4. Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………………..
5. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………..
B. Phần khai về người hưởng trợ cấp
1. Họ và tên: …………………………………………………………………..
2. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………..
3. Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:………………………….cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………………………………..
4. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………………
5. Số giấy chứng tử ………….do UBND xã, phường ……………..thực hiện.
6. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ……………………………………………..
7. Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………………………….
THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A
|
Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm |
Nước được cử đến làm chuyên gia |
Chức vụ khi được cử làm chuyên gia |
Tên cơ quan, tổ chức cử đi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ….năm…..tháng.
Các giấy tờ kèm theo:
1……………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………….
Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
..... ngày.....tháng.....năm 20.....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú: Phản ánh thông tin trong mẫu số 18 và mẫu số 19 như sau:
- Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.
- Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.
- Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.
