Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2: Văn bản đề nghị điều chỉnh giấy phép khai thác

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Địa danh, ngày... tháng... năm...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN NHÓM IV

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ........

Được phép khai thác ...... (tên khoáng sản).... tại xã ..........., huyện ......., tỉnh ........ theo Giấy phép khai thác khoáng sản nhóm IV số ........ ngày ..... tháng ........ năm ............ của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ...........

Đề nghị điều chỉnh ...... (nội dung điều chỉnh)...... của Giấy phép khai thác khoáng sản như sau:

... (nội dung theo Giấy phép khai thác khoáng sản nhóm IV đã cấp) ...

... (nội dung đề nghị điều chỉnh)..............

Lý do đề nghị điều chỉnh: ..............................

(Tên tổ chức, cá nhân)………… cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân

Tên loại khoáng sản được phép khai thác quy định trong giấy phép khai thác khoáng sản đa cấp

" Các nội dung điều chỉnh là một hoặc một số nội dung sau:

Điều chỉnh khối lượng khoáng sản quy định trong giấy phép

Điều chỉnh về diện tích, chiều sâu khai thác khoáng sản;

Trả lại một phần diện tích khai thác khoáng sản:

Điều chỉnh tăng công suất khai thác khoáng sản:

Điều chỉnh giảm công suất khai thác khoáng sản, kéo dài thời hạn khai thác khoáng sản

Đổi tên tờ chức, cá nhân được cấp giấy phép khai thác;

Thay đổi dự án, công trình sử dụng khoáng sản (chỉ áp dụng đối với trường hợp giấy phép khai thác khoáng sản được cấp cho các tổ chức quy định tại khoản 2 Điều 72 Luật Địa chất và Khoáng sản).

4

Mẫu số 1: Văn bản đề nghị gia hạn giấy phép khai thác

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Địa danh, ngày... tháng... năm...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN NHÓM IV

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ........

(Tên tổ chức, cá nhân)

Điện thoại: ............................ Fax: ............................

Được phép khai thác ...... (tên khoáng sản).... tại xã ..........., huyện ......., tỉnh ........ theo Giấy phép khai thác khoáng sản nhóm IV số ........ ngày ..... tháng ........ năm ............ của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ...........

Khối lượng (trữ lượng) khoáng sản được phép khai thác: ............ (tấn, m³,...).

Khối lượng (trữ lượng) khoáng sản còn lại đến thời điểm đề nghị gia hạn: ....... (tấn, m³,...).

Đề nghị gia hạn thời gian khai thác: .....(số năm khai thác)...... năm, đến ngày ...... tháng ...... năm ......

(có kế hoạch khai thác giri kèm theo).

......(Tên tổ chức, cá nhân)........ cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.

Tổ chức, cá nhân (Ký tên, đóng dấu)

1. Tên loại khoáng sản được phép khai thác quy định trong giấy phép khai thác khoáng sản đã cấp. 2. Tổng số năm khai thác khoáng sản tính từ khi cấp phép khai thác khoáng sản đến hết thời gian đề nghị gia hạn.

3

Mẫu số 03

TÊN TỔ CHỨC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

......, ngày... tháng... năm...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ LÀN NỘP TIỀN CẤP QUYỀN
KHAI THÁC KHOÁNG SẢN VÀ SỐ TIỀN PHẢI NỘP TÙNG LÀN

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường (Uy ban nhân dân tỉnh/thành phố......)

Tên tổ chức, cá nhân được cấp quyền khai thác khoáng sản: .................. Mã số thuế (nếu có): .......................................................

Thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): Số.......... Ngày cấp: .................................................. Cơ quan cấp: ...................................................

Theo Thông báo nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản số...ngày ....tháng....năm.....của....(ghi tên Cục thuế có liên quan)....đối với khu vực khoáng sản...(ghi tên và địa chỉ của khu vực khoáng sản)..., ...(...ghi tên tổ chức, cá nhân được cấp quyền khai thác khoáng sản) đã thực hiện như sau:

Đề nghị Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố....) xem xét điều chỉnh giảm số lần còn phải nộp và số tiền phải nộp từng lần như sau:

- Số lần đã đến kỳ nộp: ……………..……………..……………..…………….

- Tổng số tiền đã nộp……………..…………………………………………đồng

- Số lần còn phải nộp: …………………………………………………………

- Tổng số tiền còn phải nộp………………………………………………….đồng

Đề nghị Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố....) xem xét điều chỉnh giảm số lần còn phải nộp và số tiền phải nộp từng lần như sau:

- Số lần còn phải nộp: ……………………………………………………………

- Số tiền phải nộp từng lần: ………………………………đồng

- Các năm nộp: ………………………………………………………………..

Lý do điều chỉnh: ………………………………………………………………

Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính hay bản sao)

(1). ………………………………………………………………

(2). ………………………………………………………………

IV. BỔ SUNG PHỤ LỤC BAN HÀNH KÈM THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 51/2021/NĐ-CP NGÀY 01 THÁNG 4 NĂM 2021 CỦA CHÍNH PHỦ VỀ QUẢN LÝ KHOÁNG SẢN TẠI CÁC KHU VỰC DỰ TRỮ KHOÁNG SẢN QUỐC GIA

Mẫu số 02

QUYẾT ĐỊNH
Phê duyệt (hoặc điều chỉnh) tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (tên mỏ)

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/THÀNH PHỐ...

Căn cứ Luật Khoáng sản ngày 17 tháng 11 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số 67/2019/NĐ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2019 của Chính phủ quy định về phương pháp tính, mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... / .../ND-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Căn cứ Quyết định số.../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...... về việc phê duyệt trữ lượng khoáng sản (tên khoáng sản) tại khu vực mỏ (tên mỏ);

Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...... ban hành Bảng giá tính thuế tài nguyên trên địa bàn tỉnh (tên tỉnh/thành phố);

Căn cứ Giấy phép khai thác khoáng sản số .../GP-UBND ngày ... tháng... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ......................;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt giá trị tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với (tên khoáng sản)………..tại khu vực:…………………..:

1. Tổ chức, cá nhân nộp tiền:…………………………………..

2. Các thông số tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản tại thời điểm phê duyệt:

a) Trữ lượng tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (Q):…………..;

b) Giá tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (G): …………..………;

c) Hệ số thu hồi khoáng sản liên quan đến phương pháp khai thác (K₁): …………;

d) Hệ số liên quan đến điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn (K₂): …………..;

đ) Mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (R): …………..

3. Tổng số tiền phải nộp: …………..…………..…………..

4. Tổng số lần nộp: …………..…………..…………..…….

5. Số tiền nộp hàng năm (trong trường hợp nộp nhiều lần, T_hn): …………..

a) Lần đầu (năm ....):

b) Lần thứ .... đến lần thứ….(năm .... đến năm….):…………..…………..

6. Thời gian nộp bắt đầu từ năm…..đến năm…………..…………..

7. Số tiền nộp từ năm ..... trở đi sẽ được thay đổi trong trường hợp có sự thay đổi về giá tính thuế tài nguyên do Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...ban hành hoặc mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản do Chính phủ ban hành, Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm tính toán lại tiền cấp quyền khai thác khoáng sản theo quy định và gửi Thông báo cho Cục Thuế tỉnh (tên tỉnh) để thực hiện.

8. Diện tích huyện/thành phố chiếm ...%.

Điều 2. (Tên tổ chức, c

Mẫu số 1

QUYẾT ĐỊNH

Phê duyệt (hoặc điều chỉnh) tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (tên mỏ)

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Căn cứ Luật Khoáng sản ngày 17 tháng 11 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số 67/2019/NĐ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2019 của Chính phủ quy định về phương pháp tính, mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... /.../NĐ-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Căn cứ Quyết định số .../QĐ-HĐTLKS ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng đánh giá trữ lượng khoáng sản về việc phê duyệt trữ lượng khoáng sản (tên khoáng sản) tại khu vực mỏ (tên mỏ);

Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố.... ban hành Bảng giá tính thuế tài nguyên trên địa bàn tỉnh (tên tỉnh/thành phố);

Căn cứ Giấy phép khai thác khoáng sản số.../GP-BTNMT ngày ...tháng ... năm ... của Bộ Tài nguyên và Môi trường;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Khoáng sản Việt Nam.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt giá trị tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với (tên khoáng sản)………………tại khu vực:…………………………

1. Tổ chức, cá nhân nộp tiền: ………………

2. Các thông số tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản tại thời điểm phê duyệt:

a) Trữ lượng tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (Q):……..;

b) Giá tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (G):…………;

c) Hệ số thu hồi khoáng sản liên quan đến phương pháp khai thác (K₁):……..;

d) Hệ số liên quan đến điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn (K₂):……………;

đ) Mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (R):…………………….

3. Tổng số tiền phải nộp: ……………..……………..………………………..

4. Tổng số lần nộp: ……………..……………..……………..…………………

5. Số tiền nộp hàng năm (trong trường hợp nộp nhiều lần, T_hn): …………

a) Lần đầu (năm ....): ……………..……………..……………..……………..

b) Lần thứ .... đến lần thứ…..(năm .... đến năm…):……………..……………

6. Thời gian nộp bắt đầu từ năm….đến năm……..

7. Số tiền nộp từ năm .... trở đi sẽ được thay đổi trong trường hợp có sự thay đổi về giá tính thuế tài nguyên do Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố.... ban hành hoặc mức thu tiền cấp quyền khai thác khoáng sản do Chính phủ ban hành, Cục Khoáng sản Việt Nam có trách nhiệm tính toán lại tiền cấp quyền khai thác khoáng sản theo quy định và gửi Thông báo cho Cục Thuế cấp tỉnh để thực hiện.

8. Diện tích huyện/thành phố c

Mẫu số 10

BÁO CÁO

Tình hình tổ chức và hoạt động đấu giá quyền khai thác khoáng sản tại tỉnh/thành phố…..

Từ ngày ....tháng…năm ...đến ngày…tháng....năm ...

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường.

I. Tình hình hoạt động đấu giá quyền khai thác khoáng sản tại tỉnh/thành phố…………..

1. Đánh giá tình hình hoạt động:

a) Về kết quả đạt được:

b) Về hạn chế, tồn tại:

2. Những khó khăn, vướng mắc (nêu rõ nguyên nhân):

II. Tình hình thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về đấu giá quyền khai thác khoáng sản tại tỉnh/thành phố………….

Đánh giá việc thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật và nhiệm vụ được Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố giao.

III. Đề xuất và kiến nghị

1. Đối với Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố và các cơ quan có liên quan ở địa phương:

2. Đối với Chính phủ, Bộ Tài nguyên và Môi trường và các bộ, ngành có liên quan:

III. SỬA ĐỔI, BỎ SUNG CÁC PHỤ LỤC BAN HÀNH KÈM THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 67/2019/NĐ-CP NGÀY 31 THÁNG 7 NĂM 2019 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP TÍNH, MỨC THU TIỀN CÁP QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

1. Sửa đổi, bổ sung Phụ lục I như sau:

Mẫu số 09

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hủy kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/THÀNH PHỐ..

Căn cứ Nghị định số 22/2012/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ quy định về đấu giá quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... /.../ND-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Theo đề nghị của ………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hủy kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản đối với mỏ khoáng sản……………., tại khu vực…………………….

Điều 2. Lý do hủy kết quả trúng đấu giá…………………..

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.

Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, ...(các đơn vị có liên quan khác)....,... (Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá)....; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 08

QUYẾT ĐỊNH
Hủy kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Căn cứ Nghị định số 22/2012/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ quy định về đấu giá quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... /.../NĐ-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Theo đề nghị của ...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hủy kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản đối với mỏ khoáng sản………, tại khu vực…………..

Điều 2. Lý do hủy kết quả trúng đấu giá………………

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.

Cục trưởng Cục Khoáng sản Việt Nam, ...(các đơn vị có liên quan khác)....; ...(Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá)....; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này

Mẫu số 07

QUYẾT ĐỊNH
Phê duyệt kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/THÀNH PHỐ...

Căn cứ Nghị định số 22/2012/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ quy định về đấu giá quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ..... /.../ND-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Căn cứ Biên bản cuộc đấu giá quyền khai thác khoáng sản tổ chức ngày...tháng...năm ...

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kết quả trúng đấu giá quyền khai thác (tên, loại khoáng sản) tại khu vực: (vị trí, tọa độ, diện tích khu vực đấu giá quyền khai thác khoáng sản)

1. Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá: ..............................................

2. Mức thu tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản................%

3. Diện tích huyện (tên huyện) chiếm ...%. Diện tích huyện (tên huyện) chiếm...%

Điều 2. Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá phải nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép thăm dò khoáng sản hoặc Giấy phép khai thác khoáng sản trước ngày... tháng... năm 20...

Điều 3. Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm tiếp nhận và thẩm định hồ sơ theo quy định cấp phép, trình cấp phép...

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.

Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, ... (các đơn vị có liên quan khác).... (Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá)....; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 06

QUYẾT ĐỊNH
Phê duyệt kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Căn cứ Nghị định số 22/2012/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ quy định về đấu giá quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... /.../NĐ-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Căn cứ Biên bản đấu giá cuộc đấu giá quyền khai thác khoáng sản tổ chức ngày...tháng...năm ...

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Khoáng sản Việt Nam,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kết quả trúng đấu giá quyền khai thác (tên, loại khoáng sản) tại khu vực: (vị trí, tọa độ, diện tích khu vực đấu giá quyền khai thác khoáng sản)

1. Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá:.............................................................................

2. Mức thu tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản ............%

3. Diện tích huyện (tên huyện) chiếm ...%; diện tích huyện (tên huyện) chiếm...%

Điều 2. Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá phải nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép thăm dò khoáng sản hoặc Giấy phép khai thác khoáng sản trước ngày... tháng... năm ...

Điều 3. Cục Khoáng sản Việt Nam có trách nhiệm tiếp nhận và thẩm định hồ sơ theo quy định cấp phép, trình cấp phép...

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký ban hành.

Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng các Vụ: Kế hoạch - Tài chính, Pháp chế, Khoa học và Công nghệ; Cục trưởng các Cục: Khoáng sản Việt Nam, Địa chất Việt Nam; Chánh Văn phòng Hội đồng Đánh giá trữ lượng khoáng sản quốc gia; ... (Tổ chức, cá nhân trúng đấu giá)....; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN CUỘC ĐÁU GIÁ QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Căn cứ Nghị định số 22/2012/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ quy định về đấu giá quyền khai thác khoáng sản;

Căn cứ Nghị định số ...... / .../NĐ-CP ngày....tháng...năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực khoáng sản;

Căn cứ................................................................................................................................................................................................................;

Hôm nay, vào hồi ...... giờ...... phút ngày........ tháng........ năm........, tại.......... tổ chức đấu giá tài sản/Hội đồng đấu giá quyền khai thác khoáng sản Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố............)/tổ chức cuộc đấu giá quyền khai thác khoáng sản.

Khu vực đấu giá quyền khai thác khoáng sản....................................................................................................................................................;

Giá khởi điểm:...................................................................................................................................................................................................;

I. Thành phần tham dự

* Khách mời chứng kiến việc đấu giá quyền khai thác khoáng sản (Họ và tên, chức vụ, nơi công tác):

1. ………………………………………………………………………………………………………..;

2. ………………………………………………………………………………………………………..;

3. ……………………………………………………………………………………………………….;

* Đấu giá viên (Họ và tên, số Thẻ đấu giá viên)/Thành viên Hội đồng đấu giá quyền khai thác khoáng sản (Họ và tên, chức vụ, nơi công tác):

1. ………………………………………………………………………………………………………..;

2. ………………………………………………………………………………………………………..;

3. ……………………………………………………………………………………………………….;

* Người tham gia đấu giá (Họ và tên, Thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân, địa chỉ liên lạc, nếu nhiều người thì có danh sách kèm theo):

1. ………………………………………………………………………………………………………..;

2. ………………………………………………………………………………………………………..;

3. ……………………………………………………………………………………………………….;

II. Diễn biến cụ thể của cuộc đấu giá quyền khai thác khoáng sản

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Sau……… lần trả giá, người trả giá cao nhất là Ông/Bà .......................................................................................................................................................................................;

Đại diện cho (Tên tổ chức, cá nhân) .........................., địa chỉ …………………………...................................................................................................................................................;

Thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân: .................cấp ngày ....... tại ....................................................................................................................................................

                  Mẫu số 04                             

VĂN BẢN GIỚI THIỆU
NĂNG LỰC KINH NGHIỆM TRONG THĂM DÒ,
KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

I. Thông tin chung

1. Tính pháp lý

a) Đối với nhà đầu tư là cá nhân:

- Họ tên ............................................................................................................;

Thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân/: ............. cấp ngày ……….. tại ..............................................................................................................................; (hoặc giấy tờ chứng thực cá nhân khác đối với trường hợp không có thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (tên giấy, số, ngày, nơi cấp)

- Nơi thường trú: .......................................................................................

- Nơi ở hiện tại (địa chỉ, điện thoại, Fax, Email): ........................................

b) Đối với nhà đầu tư là doanh nghiệp/tổ chức:

- Tên doanh nghiệp/tổ chức: ........................................................................

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư/Quyết định thành lập (số, ngày cấp, nơi cấp): ..................................

- Thông tin về người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp/tổ chức đăng ký đầu tư, gồm:

+ Họ tên ............................................................................................................;

Thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân/:............. cấp ngày ……….. tại ............................................................................................................................; (hoặc giấy tờ chứng thực cá nhân khác đối với trường hợp không có thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (tên giấy, số, ngày, nơi cấp)).

+ Chức vụ: ......................................................................................................

+ Nơi thường trú: …........................................................................................

+ Nơi ở hiện tại (địa chỉ, điện thoại, Fax, Email): …………………………………………

2. Tổng số năm kinh nghiệm:

3. Năng lực tài chính