Mẫu số PC01
PHIẾU THÔNG TIN CỦA CƠ SỞ (*)
___________________
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở:...............................................................................................
2. Địa chỉ: …………………………………….................................................
3. Ngành nghề, lĩnh vực hoạt động:……………………………………………
4. Năm đưa vào hoạt động:……………………………………………………..
5. Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân trực tiếp quản lý cơ sở:.…………………..
6. Họ, tên người đứng đầu cơ sở/người đại diện pháp luật: ………………
Số điện thoại: …………………………………………………………………….
7. Tên cơ quan/tổ chức cấp trên (nếu có):………………………………………
8. Thuộc thành phần kinh tế:
- Nhà nước:
☐
- Tập thể:
☐
- Tư nhân:
☐
- Có vốn đầu tư nước ngoài:
☐
9. Thuộc danh mục cơ sở có nguy hiểm về cháy, nổ:
☐
10. Thuộc danh mục dự án, công trình thuộc diện phải thẩm duyệt, thẩm định thiết kế về phòng cháy và chữa cháy:
☐
11. Thời gian đưa vào hoạt động:………………………………………….
II. THÔNG TIN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY, CỨU NẠN, CỨU HỘ
1. Thông tin về pháp lý về phòng cháy và chữa cháy (nếu có):
- Văn bản thẩm duyệt, thẩm định thiết kế về phòng cháy và chữa cháy (số văn bản, ngày ban hành, cơ quan ban hành):…………………………………….
- Văn bản chấp thuận kết quả nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy (số văn bản, ngày ban hành, cơ quan ban hành): …………………………………….
2. Quy mô, tính chất đặc điểm nguy hiểm cháy, nổ của cơ sở:
- Quy mô (tổng diện tích sử dụng, diện tích xây dựng):………………………
- Các khối nhà trong cơ sở (tên khối nhà, diện tích xây dựng; số tầng; bậc chịu lửa; công năng sử dụng; số lối thoát nạn):………………………………………
- Các khu vực khác ngoài nhà (tên khu vực có bố trí dây chuyền công nghệ, chứa nguyên liệu, nhiên liệu, vật tư, hàng hóa, phế liệu dễ cháy, nổ; diện tích sử dụng): …………………………………………………………………………….
3. Giao thông phục vụ chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ (kích thước chiều rộng, chiều cao thông thủy của đường giao thông, vị trí của bãi đỗ xe chữa cháy bên trong và bên ngoài cơ sở phục vụ công tác chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ):………
4. Nguồn nước phục vụ chữa cháy:
- Bồn, bể chứa nước (số lượng, vị trí, khối tích, khả năng lấy nước bằng các phương tiện chữa cháy: xe chữa cháy, máy bơm chữa cháy):……………..
- Ao, hồ, sông, suối,… (số lượng, vị trí, khả năng lấy nước bằn
