Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05³

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Sở Nông nghiệp và Môi trường

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng….năm….. của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....;

Căn cứ số lượng tham gia bảo hiểm tại địa bàn tỉnh, thành phố...

Chúng tôi là:

- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm]

- Giấy phép thành lập và hoạt động số:…… do Bộ Tài chính cấp ngày…. tháng…. năm….

- Địa chỉ trụ sở chính:

Đề nghị Sở Nông nghiệp và Môi trường tỉnh/thành phố... thực hiện các thủ tục cần thiết để chi trả cho công ty chúng tôi phí bảo hiểm được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định tại Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ).

Số tiền đề nghị chi trả: ……. đồng

Công ty cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.

________________________

³ Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công

Mẫu số 04²

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

THÔNG BÁO KHÔNG CÒN THUỘC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ BẢO
HIỂM/THAY ĐỔI DIỆN HỘ NGHÈO, CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu…

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng….năm….. của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố….. về....;

Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:

- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Ngày, tháng, năm sinh:

- Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày…tháng…năm...tại [Nơi cấp]

- Địa chỉ thường trú:

- Chúng tôi xin thông báo:

□ Không còn thuộc đối tượng được hỗ trợ

□ Thay đổi diện hộ nghèo, cận nghèo (Trước đây...; Hiện nay...)

Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:

- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...

- Địa chỉ:

- Chúng tôi xin thông báo: Chúng tôi không còn thuộc đối tượng được hỗ trợ.

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.

______________________

² Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công

Mẫu số 01¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XEM XÉT, PHÊ DUYỆT ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ
PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu....

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Hội đồng nhân dân/Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....;

Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:

- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Ngày, tháng, năm sinh:

- Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày…tháng…năm...tại [Nơi cấp]

- Địa chỉ thường trú:

- Thuộc diện: □ Hộ nghèo □ Hộ cận nghèo □ Hộ khác

Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:

- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...

- Địa chỉ:…

- Là tổ chức sản xuất nông nghiệp thuộc diện đối tượng tổ chức được hỗ trợ bảo hiểm nông nghiệp theo Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ... rà soát, tổng hợp trình cấp có thẩm quyền xem xét, phê duyệt chúng tôi là đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ).

☐ Cá nhân/Tổ chức sản xuất nông nghiệp đăng ký nhận bản sao quyết định phê duyệt danh sách đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm (đánh dấu X nếu có đăng ký)

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.

__________________________

¹ Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công

Mẫu số 11

BẢNG TỔNG HỢP SỐ LƯỢNG HỘ, DIỆN TÍCH CÂY TRỒNG,
SỐ LƯỢNG VẬT NUÔI, DIỆN TÍCH NUÔI THỦY SẢN ĐƯỢC HƯỞNG
CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Tên doanh nghiệp bảo hiểm:

Báo cáo quý, năm

Biểu 9b: Kết quả bồi thường bảo hiểm nông nghiệp

Biểu 9a: Kết quả tham gia bảo hiểm nông nghiệp

Mẫu số 09

BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

(Báo cáo các địa phương gửi Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố ….

Báo cáo năm …

Mẫu số 08

BÁO CÁO TÌNH HÌNH CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Đơn vị: nghìn đồng

Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thật./.

Mẫu số 03

QUYẾT ĐỊNH

Phê duyệt danh sách đối tượng được hỗ trợ phí bảo hiểm nông nghiệp

_____________

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN/ ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH/THÀNH PHỐ...

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số …..ngày…. tháng….năm….. của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố….. về....;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nông nghiệp và Môi trường tỉnh/thành phố....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt danh sách đối tượng được hỗ trợ phí bảo hiểm theo Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung theo Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ) giai đoạn... (danh sách kèm theo).

Điều 2. Định kỳ hàng quý, theo quy định tại Khoản 3 Điều 24 Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ), Sở Nông nghiệp và Môi trường, Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu trên địa bàn tỉnh/thành phố rà soát, đảm bảo danh sách đối tượng được hỗ trợ phí bảo hiểm kèm theo Quyết định này phù hợp với Quyết định số …ngày…. tháng….năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố; Giám đốc Sở Nông nghiệp và Môi trường; Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ PHÍ BẢO HIỂM

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 20... của UBND
tỉnh/thành phố...)