Mẫu số 011
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XEM XÉT, PHÊ DUYỆT ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ
PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu....
Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;
Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;
Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Hội đồng nhân dân/Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....;
Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:
- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]
- Ngày, tháng, năm sinh:
- Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày…tháng…năm...tại [Nơi cấp]
- Địa chỉ thường trú:
- Thuộc diện: □ Hộ nghèo □ Hộ cận nghèo □ Hộ khác
Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:
- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]
- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...
- Địa chỉ:…
- Là tổ chức sản xuất nông nghiệp thuộc diện đối tượng tổ chức được hỗ trợ bảo hiểm nông nghiệp theo Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....
Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ... rà soát, tổng hợp trình cấp có thẩm quyền xem xét, phê duyệt chúng tôi là đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ).
☐ Cá nhân/Tổ chức sản xuất nông nghiệp đăng ký nhận bản sao quyết định phê duyệt danh sách đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm (đánh dấu X nếu có đăng ký)
Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.
Hồ sơ kèm theo:
- Bản kê khai về cây trồng, vật nuôi, thủy sản….
(Liệt kê đầy đủ) |
…., ngày…. tháng…. năm…
Chủ hộ/Người đại diện tổ chức
(Ký tên, đóng dấu (nếu có)) |
Nơi nhận:
- Như trên;
- Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố …; |
|
__________________________
1 Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công
